Тубулоинтерстициальный нефрит является недугом из группы первичных неспецифических патологий почек. Воспалительный процесс возникает в почечных канальцах и интерстиции, а затем распространяется на остальные структуры тканей в почках. Болезнь характеризуется аллергическим, токсическим или же инфекционным генезом и ухудшает почечную функцию.
Согласно МКБ-10 1995 года, различается несколько форм заболевания в зависимости от степени поражения. Общность пиелонефрита и интерстициального нефрита проявляется в похожести характера морфологических патологий и вида поражения канальцев. Однако разная этиология, а также характер патогенеза не позволяют считать эти два заболевания двумя формами одной болезни.
Причины возникновения
Болезнь сопровождается воспалениями интерстициальной ткани почки с последующей инфильтрацией её (до 80% количества клеток), гранулёмами или же лейкоцитами ядерно-полиморфного типа. Эпителий канальцев сначала отекает, затем в его клетках наблюдается дистрофия, которая сменяется некрозом. Включения иммуноглобулинов при проведении исследований, как правило, не обнаруживаются.
На сегодняшний день количество случаев нефрита, вызванного инфекциями, сокращается, хотя острый тубулоинтерстициальный нефрит очень часто начинает развиваться после перенесённых человеком инфекционных недугов (до 95% случаев). К другим причинам появления болезни относят:
- (поражение почек бактериального типа);
- раковые новообразования (лейкоз, опухоли);
- болезни, передающиеся по наследству;
- интоксикация медикаментами, химическими соединениями;
- нефропатия в разных формах;
- иммунные болезни.
Симптоматика
Течение болезни напрямую зависит от её формы. К основным симптомам недуга относят:
- повышенная температура тела;
- лихорадка;
- уртикарная сыпь ();
- боли в процессе мочеиспускания;
- увеличение размера обеих почек;
- обнаружение гнойных выделений в моче;
- наличие болевых ощущений в области поясницы и в боку;
- общая слабость;
- понижение активности вследствие чрезмерно быстрой утомляемости;
- понижение аппетита.
Порой симптомы на протяжении долгого периода времени являются скрытыми или малозаметными, что позволяет выявить недуг лишь при медицинском обследовании, которое покажет наличие почечной недостаточности.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит имеет неспецифичную симптоматику, поэтому пациент долго не обращает внимания на признаки развития патологии либо же просто путает их с симптомами других недугов. В некоторых случаях в организме может задерживаться жидкость. Острая форма недуга характеризуется жаждой, наличием частых мочеиспускательных позывов.
Тубулоинтерстициальный нефрит встречается у детей с частотой от 1,5% до 5%, согласно данным биопсии почек. Специалисты склонны полагать, что этиология заболевания иммуноаллергическая. Довольно часто болезнь начинает прогрессировать, если ребёнок имеет дисметаболическую нефропатию (примерно 15% случаев). Чтобы предотвратить появление патологии, родителям ребёнка требуется при появлении симптомов обращаться к врачу, вовремя и до конца лечить иммунные, аллергические и другие болезни, а также патологии метаболизма.
Формы заболевания
Существует три основные формы недуга:
- наследственная. Другое название – . Этот тубулоинтерстициальный нефрит у детей передаётся по наследству и является гломерулопатией неиммунной формы. Иногда проявляется гематурия, значительно понижаются почечные функции, что становится причиной возникновения недостаточности в почках. Часто сопровождается проблемами со зрением и глухотой. При болезни гломерулярные мембраны увеличиваются в размерах и начинают расслаиваться. Вызвано заболевание мутацией в коллагеновом гене 4 типа, а его выраженность зависит от степени экспрессии гена. Частота заболевания составляет 17 случаев на 100 тысяч детей;
- острая. Острый тубулоинтерстициальный нефрит является абактериальной формой воспалительного процесса в почечной ткани. Также в воспалительный процесс вовлечены канальцы, сосуды крови и лимфы в почечной строме. Этот токсический подвид недуга может проявиться в любом возрасте, в том числе и у новорождённых. Считается наиболее тяжёлой формой болезни, которая преимущественно возникает из-за реакции организма на введение определённых медикаментов.
Препаратами, которые могут вызвать болезнь, считаются пенициллин, гентамицин, анальгин, а также различные барбитураты и медикаменты нестероидного типа. Кроме того, реакция в организме может возникнуть из-за попадания туда большого количества лития, золота, свинца, ртути, а также при облучении радиацией. При этом важно не столько важно количество препаратов, оказавшихся в организме, а то, как долго длился их приём и какова чувствительность организма к ним. После попадания медикаментов в организм пациента, в почках развивается отёк аллергического типа. Острая форма нефрита наблюдается также при , и различных ожогах.
- хроническая. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит – болезнь полиэтиологического типа. Проявляется она через абактериальное воспаление межуточной почечной ткани вместе с канальцами, лимфатическими, а также кровеносными сосудами в строме почек. Заболевание развивается вследствие нарушения метаболизма, перенесённых инфекций (гепатит, туберкулёз), приёма лекарств или витаминов. Хроническая форма недуга у детей обнаруживается чаще, нежели острая. Проявлению признаков болезни предшествует долгий латентный этап. Это обуславливает часто случайную диагностику заболевания (при взятии анализов мочи после, например, перенесённых болезней). Хроническая форма может возникнуть из-за гипоиммунного состояния, отклонений развития органов мочевыделительной системы, или же из-за дизэмбриогенеза ткани поражённого органа.
Диагностика
Для диагностики заболевания, а также его последующего лечения пациент должен обратиться к нефрологу. Он сможет поставить предварительный диагноз на основании:
- анализа анамнеза пациента;
- жалоб пациента на боли, проблемы с мочеиспусканием и другие характерные симптомы;
- информации, полученной при помощи физикальных исследований. В анализах мочи можно обнаружить пониженное количество белка, а также . При этом моча имеет пониженную плотность и содержит натрий в малом количестве;
- тестов из лаборатории;
- рентгенологического исследования почек;
- магнитно-резонансной томографии (МРТ);
- биопсии почек.
Лечение
Принципы лечения такой болезни, как тубулоинтерстициальный нефрит, включают в себя:
- устранение причины развития патологии. Если пациент имеет острую форму заболевания, первый этап лечения – выявление и прекращение приёма препаратов, которые вызвали аллергическую реакцию. Но стоит отметить, что это не поможет устранить уже начавшийся фиброз почек, который в некоторых случаях необратим. Также, если заболевание вызвано аллергией, пациенту могут быть назначены кортикостероиды. Они помогут ускорить процесс выздоровления;
- организацию режима жизни пациента, который предусматривает снижение функциональной нагрузки на ткань почек;
- диеты, которая максимально снижает нагрузку на почки;
- устранение нарушений обмена веществ;
- восстановление почечных функций;
- устранение склерозирования почечной ткани;
- приёма антибактериальных, противогрибковых медикаментов, а также уросептиков;
- физиотерапевтические процедуры.
Чтобы провести дезинтоксикацию в организме, больному назначается инфузионное лечение. Лекарственные препараты назначаются на основе результатов анализов посева мочи и показателей чувствительности к антибиотикам. Кроме того, в перечень лекарственных препаратов входит приём стимуляторов иммунитета.
Успешность лечения напрямую зависит от стадии выявленного заболевания и того, начался ли вследствие воспалительного процесса необратимый фиброз тканей. Учитывая то, что множество генетических и прочих факторов заболевания нельзя подвергнуть коррекции, у больного может развиваться терминальный этап недостаточности почек.
Видимые результаты лечения отмечаются уже в течение 2 месяцев после его начала, хотя на ткани почек могут сформироваться характерные остаточные рубцы. Пациент может выздороветь не полностью, имея азотемию выше нормативного уровня. Изменения в гистологии часто являются обратимыми, если врач вовремя распознает и устранит их причину появления. Вместе с тем недостаточность почек, диффузная инфильтрация свидетельствуют о необратимом нарушении работы органа. Прогноз при излечении хронической формы болезни зависит от того, вовремя ли врач обнаружит и предотвратит начало .
Что касается питания при болезни, то употребляемая в пищу еда не должна быть жирной, острой, кислой, жареной. Строго запрещается употреблять алкогольные напитки. При этом рекомендуется включить в рацион варёные, пареные овощи и мясо, а также зелень, фрукты и молочные продукты. Также нужно употреблять достаточно витаминов и микроэлементов. Для составления правильной индивидуальной диеты нужно обратиться к своему лечащему врачу.
Народная медицина также имеет множество рекомендаций по излечению болезни, однако стоит помнить об аккуратности применения народных средств. Перед началом приёма любого народного средства нужно проконсультироваться с врачом. Если он одобрит использование средства, можно начать его применять.
К наиболее популярным народным средствам относят:
- лекарственные травяные сборы. Применяются смеси из листьев крапивы, берёзы, петрушки и других лекарственных растений. Они помогают облегчить симптомы, избавиться от токсинов в организме. Существует десяток сборов, которые применяются при нефрите как у детей, так и у взрослых. В частности, согласно некоторым народным рецептам, нефрит лечится при помощи приёма настойки толокнянки. Стоит знать, что эта трава не применяется беременными;
- приём ягод. Широко используют бруснику и землянику. Их рекомендуют употреблять в соотношении 1:1 с сахаром. Если проварить земляничные листья, отвар из них также пригоден к употреблению в небольших количествах;
- приём тыквы. Её рекомендуется испечь в духовке с сахаром в соотношении 1:1 и употреблять на протяжении дня;
- употребление айвы. В отвар идут как семена, так и листья фрукта, а само средство рекомендуется употреблять 4 раза в день по столовой ложке.
Профилактика
Острый тубулоинтерстициальный нефрит может быть предотвращён следующими методами:
- контроль за приёмом медицинских препаратов. Не нужно заниматься самолечением, принимать лекарства в высоких дозах, не посоветовавшись со своим лечащим врачом;
- отказ от вредных привычек, которые оказывают пагубное действие на функцию почек (курение, употребление алкоголя);
- здоровое и сбалансированное питание, содержащее в себе все необходимые витамины, микроэлементы.
Практикующему врачу
УДК 616.61-002.17-053.2-07-08
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕфРИТ У ДЕТЕЙ
Хлебовец Н.И.
УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно
В статье изложены современные представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении тубулоинтерстициального нефрита у детей с целью углубления знаний педиатров, детских нефрологов, студентов 4, 6 курсов педиатрического факультета. Использовались последние данные современных ведущих нефрологов РФ. Ключевые слова: тубулоинтерстициальный нефрит, дети, клиника, лечение.
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит острое или хроническое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.
По данным Республиканского центра детской нефрологии и почечно-заместительной терапии, в РБ ТИН регистрируется с частотой 1,5% пациентов нефрологического профиля.
Этиопатогенез. В настоящее время ТИН относят к заболеваниям с генетической прерасположенностью, в развитии которого имеет значение влияние таких неблагоприятных факторов, как внутриутробная гипоксия, оказывающая токсическое или тератогенное воздействие на организм плода и предрасполагающая к развитию мембранопатологического процесса.
В развитии ТИН немаловажное значение имеют врожденные и наследственные факторы: дис-метаболическая нефропатия (оксалатная, урат-ная, фосфатная, нарушения обмена аминокислот); дисэмбриогенез почечной ткани; нестабильность клеточных мембран; внутриутробные вирусные инфекции (цитомегаловирус, герпес-вирусы); нарушение почечной уро- и гемодинамики на фоне врожденных аномалий мочевой системы.
Часто острый ТИН у детей наблюдается после ряда инфекционных заболеваний. В развитии ТИН у детей значительную роль играют респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), персистенция герпес-ви-русной инфекции: вируса простого герпеса, цито-мегаловирусной инфекции, вируса Эпштейн-Барр.
Среди причин, вызывающих ТИН, определенное место занимают отравления, ожоги, гемолиз и травмы, при которых ведущим является токси-ко-резорбтивный процесс. Не исключается роль сосудистых расстройств (шок, коллапс) в возникновении остро развивающегося процесса в почках.
Острый ТИН токсического генеза может развиться при отравлении солями тяжелых металлов (хром, стронций, свинец, кадмий, ртуть, мышьяк).
Развитие ТИН возможно при воздействии радиации на организм ребенка.
Частое вовлечение почек в патологический процесс при побочных реакциях и осложнениях медикаментозной терапии. Это связано с тем, что большинство препаратов и их метаболитов выводятся из организма почками. Поражение почек может быть обусловлено прямым токсическим эффектом медикаментов и опосредованным через иммунопатологические реакции.
Потенциально нефротоксичны: В-лактам-
ные антибиотики, цефалоспорины, ванкомицин, ципрофлоксацин, гентамицин, канамицин, ри-
фампицин, ацикловир, НПВС - индометацин, ибупрофен, метамизол (анальгин), аспирин, ацетаминофен (парацетамол); диуретики - фуросемид, тиазид, триамтерен, цитостатики, препараты золота.
Существует также идиопатический и аутоиммунный ТИН. Выделяют первичные и вторичные формы. К первичному ТИН относят заболевания, связанные с образованием аутоантител к базальной мембране канальцев и клубочков. При вторичном ТИН наблюдается образование иммунных комплексов, которые вызывают вторичное поражение тубулоинтерстиция. Это наблюдается при СКВ, смешанной криоглобулинемии, бактериальном эндокардите, мембранозном ГН, болезни Берже, нефропатиях, рефлюксах, нарушениях структуры почек.
Начальным звеном развития ТИН является повреждающее воздействие этиологического фактора (антибиотик, химический агент, бактериальный токсин, сыворотка, вакцина) на структуры канальцевых мембран и интерстициальной ткани почек с образованием комплексов, обладающих антигенными свойствами. В дальнейшем происходит иммунная реакция взаимодействия с участием IgM и IgG и комплемента с образованием иммунных комплексов и отложением их на базальной мембране канальцев и в интерстиции, что приводит к развитию воспалительного процесса и характерных гистоморфологических изменений почечной ткани. При этом происходит рефлекторный спазм сосудов и сдавление их вследствие отека интерстиция, что является одной из причин падения скорости клубочковой фильтрации. Повышение внутриканальцевого давления также неблагоприятно сказывается на корковом кровотоке и усугубляет клубочковую фильтрацию. Структурные изменения в самих капиллярах клубочков обычно не обнаруживаются. Поражение эпителия дистальных канальцев приводит к значительному снижению реабсорбции воды и осмотически активных веществ и сопровождается развитием полиурии и гипостенурии.
Морфологически при остром ТИН выявляется отёк интерстиция, лимфоцитарная, макрофагальная, плазматическая инфильтрация с элементами некроза стенки канальца. Обратное развитие морфологических изменений происходит в течение 6 месяцев. При хроническом ТИН отмечается клеточная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, тубулярная атрофия, фиброз интерстиция, участки грубоволокнистого склероза при диспластических вариантах.
Классификация. В формулировке диагноза необходимо отразить этиологию, характер течения, активность и состояние функций почек (табл. 1).
Токсико-аллергический вариант отмечается при отравлении, приеме лекарственных препаратов, гемолизе, рабдомиолизе. При нарушении метаболизма оксалатов, уратов, цистина, фосфатов, кальция, наличии метаболического ацидоза следует думать
94 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г.
Практикующему врачу
о развитии дисметаболического варианта. Перенесенный грипп, аденовирусная, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз могут приводить к поствирусному ТИН. Множественные стигмы, пороки развития других органов у ребенка дают основание предполагать наличие дисэмбрио-генеза почечной ткани. При аутоиммунном варианте развития ТИН у пациентов выявляются маркеры диффузных заболеваний соединительной ткани и клинические признаки поливисцерита, кожного и/ или суставного, гематологического синдромов. Цир-куляторныый тип ТИН возможен при реноваскуляр-ной обструкции, аномалиях сосудов, ишемии почек.
Степень активности следует определять на основании:
I степень - у пациента отмечается только мочевой синдром;
II степень - симптомы интоксикации, мочевой синдром, обменные нарушения;
III степень - выраженные мочевой синдром, интоксикация, экстраренальные симптомы, почечная недостаточность.
Таблица 1 - Классификация интерстициального нефрита (Н.А. Коровина и соавт., 1981)
Основные варианты Стадия Характер течения Функция почек
1. Токсико-аллергический 2. Дисметаболический 3. Поствирусный 4. На фоне почечного дисэмбриогенеза 5. Аутоиммунный 6. Циркуляторный Активная I степень II степень III степень Клинико -лабораторная ремиссия 1. Острое 2. Хроническое: -латентное -волнообразное 1. Сохранена 2. Парциальное снижение канальциевых функций 3.ОПН 4. ХПН
Острое течение характерно для токсико-аллер-гического, аутоиммунного, поствирусного ТИН. Латентное течение чаще встречается на фоне дис-эмбриогенеза, дисметаболических, циркуляторных нарушений. Волнообразное течение возможно при любом варианте с чередованием стадий активности и клинико-лабораторной ремиссии.
Клиника. Острый ТИН развивается часто вследствие аллергической или токсико-аллергической реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные, бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в почечной ткани. У части пациентов возможно формирование хронического интерстициального воспаления.
Диагноз острого ТИН устанавливается относительно легко в связи с наличием экстренных тяжелых состояний (шок, ожоги, острые отравления тяжелыми металлами, ионизирующая радиация и др.).
Критериями диагностики острого лекарственного ТИН являются: временная связь с приемом лекарств; умеренный мочевой синдром с преобладанием гематурии; неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не сопровождающаяся гиперкалиемией и артериальной гипертонией; большая частота канальцевых нарушений, особенно часто выявляется нарушение концентрационной функции почек; белковые сдвиги - увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия; анемия; внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени.
Диагностика поствирусного ТИН основывается на развитии нефропатии на фоне или вскоре после
перенесенного ОРВИ, наличия эритроцитурии, нередко - макрогематурии наряду с абактериальной лейкоцитурией. Диагностике помогает обнаружение персистенции в организме пациента респираторных вирусов (парагриппа, аденовирусов, а также герпес-вирусов: цитомегаловируса, Эпштейна-Барр,
простого герпеса).
Клиника ТИН неспецифична и зависит от этиологии и степени нарушения функций канальцев и почек в целом. Первые субъективные симптомы заболевания обычно появляются через 2-3 дня лечения антибиотиками, НПВС, введения вакцин. У большинства детей появляются жалобы на общую слабость, снижение либо потерю аппетита, тошноту, головную боль, боли в животе, пояснице. Нередко упомянутые симптомы сопровождаются ознобом, субфебрилитетом, миалгией, артралгией, кожными аллергическими высыпаниями. В отдельных случаях возможно развитие артериальной гипертензии. Отеки не характерны, за исключением ситуаций, когда ТИН осложняется ОПН. В большинстве случаев уже с первых дней отмечается полиурия. Часто уже в первые дни от начала заболевания развиваются признаки почечной недостаточности: от транзиторного повышения уровня мочевины и креатинина в легких случаях до типичной картины ОПН при тяжелом течении. В большинстве случаев явления ОПН носят обратимый характер, однако нарушения канальци-евых функций почек сохраняются до года и более.
Особую трудность представляет диагноз при стёртых формах заболевания. Тогда решающее значение имеют результаты пункционной нефробиопсии.
Хронический ТИН выявляется случайно и характеризуется скудной симптоматикой. Мочевой синдром проявляется умеренной протеинурией, микрогематурией, лимфоцитурией. Может быть полиурия с гипостенурией, более или менее выраженный метаболический ацидоз.
В общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ, анемия, уровень лейкоцитов и формула в зависимости от причины ТИН.
Мочевой синдром при ТИН характеризуется сочетанием абактериалъной лейкоцитурии, протеинурии до I г/л, гематурии, цилиндрурии.
Лейкоцитурия носит лимфоцитарно-эозинофильный тип, т.е. в лейкоцитограмме мочи лимфоцитов 70-80%. Абактериальная лейкоцитурия - признак интерстициального воспаления в почечной ткани, не связанного с инфицированием. Гематурия - от микро до макрогематурии, в зависимости от остроты процесса. Как правило, есть цилиндрурия (зернистые, гиалиновые). При метаболическом характере ТИН -кристаллурия.
Низкая относительная плотность, протеинурия около 1 г/л вследствие нарушения реабсорбции белка эпителием проксимальных канальцев, по этой же причине возможна глюкозурия. При ТИН изменение концентрационной функции почек проявляется нарушениями суточного ритма мочеиспусканий, изменениями относительной плотности мочи.
Выраженность нарушений почек по регуляции азотистого баланса, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного гомеостаза зависит от тяжести патологического процесса в почках и достигает наибольшей степени в случае развития ОПН.
При ТИН снижается титруемая кислотность мочи (в норме - 48-62 ммоль/л), аммиак (в норме - 35-59 ммоль/л) и выявляется повышенное содержание
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г. 95
Практикующему врачу
В2-микроглобулинов в моче (за счет нарушения реабсорбции).
Для диагностики поствирусного ТИН выполняют ПЦР-диагностику антигена вирусов и определение уровня иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
Из инструментального исследования используются УЗ-диагностика, R-исследование. В случае расхождения в оценке размеров почек по результатам УЗИ и ЭУ, замедления накопления и выделения контрастирующего вещества с одной из сторон, нарушения функций почек проводится радионуклидная реногра-фия, которая позволяет оценить почечный кровоток, секреторную функцию проксимальных канальцев.
При уменьшении размеров почки по данным УЗИ и рентгенографического исследования, при отсутствии почки или прекращении ее функции по данным других методов исследования проводится динамическая сцинтиграфия, которая даёт возможность оценить форму, размеры, положение почек, количество и качество функционирующей паренхимы.
Аномалии взаимоотношения почек, кисты, поликистозная болезнь, деструктивные поражения паренхимы, объемные образования - показания для статической сцинтиграфии. Статическая нефросцинтиграфия позволяет также диагностировать рубцовые изменения почечной ткани.
Дифференциальную диагностику ТИН необходимо проводить с гломеруло- и пиелонефритом, наследственным нефритом, дисметаболическими нефропатиями. Окончательным дифференциально-диагностическим критерием ТИН являются данные нефробиопсии.
Лечение. При выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионная терапия острого ТИН. Состав и объем инфузионной терапии зависит от тяжести состояния пациента, показателей гемостаза и степени нарушения почечных функций.
Высокая активность процесса, а также наличие острого лекарственного ТИН предусматривает немедленную отмену препаратов, применение глюкокортикостероидов для уменьшения воспалительного процесса и предупреждения склероза. Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 14 дней с последующим постепенным снижением препарата и полной его отменой.
При развитии поствирусного ТИН необходимы следующие противовирусные препараты:
Герпетическая инфекция (ацикловир 5 мг/кг/сту-ки в 5 приемов 10 дней);
ЦМВ-инфекции (ганцикловир, цимевен 250500 мг 2 раза в день 10 дней);
ВЭБ-инфекции и др. - интерферонотерапия (виферон, генферон, лаферобион 150000 Ед. детям до 3 лет и 500000 Ед. пациентам дошкольного и школьного возраста, по 1 свече 2 раза в день 7 дней, затем 2-3 раза в неделю в течение 4 недель).
В лечении пациентов ТИН метаболического ге-неза ведущая роль отводится диете. При уратурии из рациона исключаются продукты, богатые пуринами: курятина, телятина, печень, студни; бобовые (горох, фасоль); скумбрия, шпроты, сардины. Предшественники оксалатов - это продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой: шпинат, щавель, ревень, свёкла, томаты, какао, шоколад, смородина, шиповник. При фосфатурии нужно ограничить яйца, молочные продукты. Показана картофельно-капустная диета, которая назначается на 3 недели с 3-не-
дельными перерывами. Следует отметить, что при сочетанной кристаллурии пациенты должны получать стол №5.
Необходим достаточный питьевой режим и режим принудительных мочеиспусканий с целью удаления продуктов обмена и уменьшения кристаллизации солей. Для увеличения диуреза прием жидкости увеличивается на 30-50% от возрастной нормы. Рекомендуются отвары сухофруктов, овса, ягодные морсы, минеральная вода слабой минерализации. С целью предотвращения образования камней и растворения уратных солей подщелачивают мочу приемом минеральной воды «Боржоми», а при фосфатурии с этой же целью подкисляют мочу морсами, минеральной водой «Нарзан». При оксалатурии для профилактики камнеобразования необходим обильный питьевой режим, используется минеральная вода Donat Mg.
При развитии ТИН вследствие нарушения пуринового обмена, кроме диеты, используют средства, подавляющие синтез мочевой кислоты (оротат калия 20 мг/кг/сут в 2 приёма до еды в течение I мес., повторяя курсы ежеквартально, диодорон, ороцид, оратурик). Применение панангина, аспаркама способствует образованию растворимых солей урата калия. Комбинированные препараты («Блемарен», содержащий буферные смеси лимонной кислоты, цитрата натрия и калия; «Магурлит», содержащий, кроме того, цитрат магния и пиридоксин) подщелачивают мочу, обладают спазмолитическим и противовоспалительным действием. Магурлит тормозит образование и способствует растворению конкрементов; доза подбирается индивидуально, по
1- 2 ч. л. 3 р/день на фоне обильного питья. Нужно, чтобы уровень рН мочи был в диапазоне 6,7-7,0.
При оксалатной кристаллурии показано назначение мембраностабилизаторов, витамина В6 в дозе 1-3 мг/кг/сут в первую половину дня в сочетании с вит. А и Е, препаратов магния (окись магния) в дозе 50-150 мг/сутки, однократно в течение 3-х недель курсами 3-4 раза в год.
При фосфатной кристаллурии используется альмагель (фосфалугель) курсами по 10 дней в месяц. Также применяется фитолизин (паста) по 1 ч.л. в 1А стакане тёплой воды 3 раза в сутки .
Хороший эффект при всех видах кристаллурии оказывает назначение цистона - комбинированного препарата растительного происхождения. Он оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое и противомикробное действие. Доза: по 1-2 таблетки, 2-3 раза в день, в течение
2- 3 мес., при необходимости повторными курсами .
Если ТИН, обусловленный действием тяжёлых металлов, ионизирующей радиацией, применяется энтеросорбция в течение 3-4 недель: энтеросгель по 5 г. 3 раза в день за 20 мин. до еды или через 2 часа после еды; смекта - по 1 пакету 2 раза в день до еды; белосорб, активированный уголь по 3-5 табл. 3 раза в день; полифепан - по 1 ст. ложке 3 раза в день.
С целью улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты дипиридамол 2-3 мг/кг/сут-ки в 3 приема, пентоксифиллин 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема. Положительная динамика почечного кровотока наблюдается при использовании акто-вегина в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 4 недель.
Мембраностабилизаторы показаны в периоде ре-конвалесценции, особенно пациентам с метаболическими расстройствами. Прием препаратов в течение 1 мес., повторные курсы назначают через каждые 3
96 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г.
Практикующему врачу
мес. в течение года:
Витамин А 3,44 % раствор, 1 капля /1 год жизни/1 раз в день после еды в течение 2-х нед.;
Витамин Е 5%, 10% раствор 1-2 мг/кг 1 раз в день;
Магний+В6 (магневит, магнефар) 1/2-1 табл. 2 раза в день;
Пиридоксин 1-3 мг/кг/сут в первую половину дня;
Антиоскикапс (вит А, Е, С) с селеном по 1 капсуле 2 раза в день;
Эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день;
Димефосфон 15% 0,2 мл/кг 3 раза в день;
2% р-р ксидифона 5-10 мг/кг/сутки за 30 мин. до еды, назначение ксидифина нужно сочетать с витамином Е.
Пациентам с хроническим ТИН вне обострения показано назначение препаратов, нормализующих энергетический обмен клетки:
L-карнитина (элькар 10%),) дети от 1-го до 3 лет 5 капель, 4-10 лет 8 капель, старше 10 лет - 10-15 капель 1 раз в день в течение 4 недель;
Водорастворимый коэнзим Q10 (кудесан) дети от 1-5 лет 5 капель, 5-10 лет 8 капель, старше 10 лет - 1015 капель 1 раз в день в течение 4 недель.
В восстановительный период лечения пациентам с ТИН дисметаболического характера назначают ми-
Литература
1. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей / В.В. Длин [и др.]. - М.: Оверлей, 2005. - С 73-97.
2. Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей / В.В. Длин [и др.]; под ред. В.В. Длина (сост. С.Л. Морозов). - 1-е изд. - М.: ООО «М-Арт», 2011. - С 233-259.
3. Коровина, Н.А. Лечение тубулоинтерстициального нефрита у детей. / Н.А.Коровина, И.Н.Захарова /В кн.: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Нефрология, т. 6 / Под ред. Игнатовой М. С. - 2003. - C 189-201.
неральные щелочные воды низкой и средней минерализации.
В качестве нефропротектора с целью уменьшения степени протеинурии применяют ингибиторы АПФ (эналаприл) в дозе 0,1 мг/кг в один приём утром в течение 4-6 недель. Юрьева Е.А. и Длин В.В. (2005г.) рекомендуют использовать эналаприл 3 и более месяца .
На этапе реконвалесценции и ремиссии показана фитотерапия, направленная на улучшение уродинамики, восстановление тубулярных функций. Применяют «Канефрон»: детям грудного возраста назначают по 10 капель, в дошкольном возрасте - 15 капель, школьного возраста 25 капель 3 раза или по 1 драже 3 раза в день в течение 10 дней ежемесячно. Показаны также мать и мачеха, череда, мята, брусничный и земляничный лист, зверобой, почечный чай по 2-3 недели каждого месяца.
Физиотерапевтическое лечение: бальнео-
терапия (хвойные, жемчужные ванны), курсы минеральной воды, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура.
Снятие с учета после острого ТИН через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Пациентов с хроническим ТИН с учета не снимают и передают под наблюдение терапевта.
1. Dismetabolicheskaya nefropatiya, mochekamennaya bolezn’ i nefrokal’cinoz u detej / V.V. Dlin . - M.: Overlej, 2005. - S 73-97.
2. Infekciya mochevoj sistemy’ u detej: rukovodstvo dlya vrachej / V.V. Dlin ; pod red. V.V. Dlina (sost. C.L. Morozov). - 1-e izd. - M.: OOO «M-Art», 2011. - S 233-259.
3. Korovina, N.A. Lechenie tubulointersticial’nogo nefrita u detej. / N.A.Korovina, I.N.Zaxarova /V kn.: Rukovodstvo po farmakoterapii v pediatrii i detskoj xirurgii. Nefrologiya, t. 6 / Pod red. Ignatovoj M. S. - 2003. - C 189-201.
TUBULOINTERSTITIAL NEPHRITIS IN CHILDREN
Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus
Current views on the etiopathogenesis, clinical presentation, diagnosis and treatment of tubulointerstitial nephritis in children are presented in the lecture for the purpose of deepening the knowledge ofpediatricians, pediatric nephrologists, fourth- and sixth-year students of the pediatric faculty. Recent findings of leading Russian nephrologists were used.
Далеко не все урологические патологии проявляются специфическими симптомами, благодаря которым удаётся быстро поставить верный диагноз и подобрать лечение. Нефрологи сталкиваются с определёнными трудностями, когда приходится заниматься диагностикой неспецифических недугов. К группе подобных патологий относится тубулоинтерстициальный нефрит.
Что представляет собой патология
Тубулоинтерстициальный нефрит клиницисты чаще называют нефритом интерстициальным, однако первый вариант названия патологии более точно отражает её суть. Болезнь представляет собой воспалительный процесс, развивающийся в канальцах и интерстиции почек. Канальцы - это полые трубочки, входящие в структуру почечного нефрона. В них происходит фильтрация жидкости и обратное всасывание нужных организму веществ из образованной первичной мочи. Интерстиций (межуточная ткань) - это волокнистая рыхлая соединительная ткань, которая в виде прослоек находится в почке между нефронами и собирательными трубочками; в ней находятся нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды.
Почечные канальцы, в которых происходит воспаление при тубулоинтерстициальном нефрите, выполняют важные функции
Тубулоинтерстициальный нефрит не приводит к деструкции основной почечной ткани - паренхимы, при этом патологический процесс не поражает лоханку и чашечки почки.
Болезнь встречается в любом возрасте, в том числе у детей раннего возраста и пожилых людей. Большинство пациентов с этим диагнозом из возрастной группы от 20 до 50 лет.
Течение патологии может быть:
- острым;
- хроническим:
- манифестным - с ярко выраженной клинической симптоматикой;
- латентным, то есть скрытым;
- волнообразным - с периодами ремиссий и обострений.
По механизму развития нефрит разделяют на:
- первичный - возникает без предшествующей болезни почек;
- вторичный - появляется в качестве осложнения общих заболеваний или ранее существующей патологии почек.
Вторичный тубулоинтерстициальный нефрит возникает на фоне ранее существующих почечных патологий, например, пузырно-мочеточникового рефлюкса
Интерстициальный нефрит тщательно классифицируют по этиологическим признакам, то есть в зависимости от причины, вызвавшей воспаление. Выделяют такие виды болезни:
- постинфекционный - возникающий после различных инфекций;
- токсико-аллергический - причиной которого является действие токсических и химических веществ, некоторых лекарств, сывороток или вакцин;
- аутоиммунный - возникающий на фоне расстройства собственного иммунитета;
- дисметаболический - причиной которого становятся обменные нарушения (дисметаболические нефропатии);
- радиационный - развивающийся после лучевой терапии;
- идиопатический - возникающий по неясным причинам.
Клиническая картина патологии может быть:
- развёрнутой, когда наблюдаются все симптомы, присущие патологии;
- тяжёлой - с проявлениями ОПН (острой почечной недостаточности), то есть синдромом резкого снижения или полного прекращения работы почек, а также длительной анурией, когда выделение мочи полностью отсутствует;
- очаговой - со слабовыраженными проявлениями, полиурией (увеличенным суточным объёмом выделяемой мочи), благоприятным течением и быстрым восстановлением нарушенных почечных функций; считается самым лёгким вариантом заболевания;
- абортивной - протекающей без классической смены фаз, характерных для тяжёлой формы (олигурия, то есть уменьшенный объём мочи, - анурия - полиурия); такое течение приводит к быстрому выздоровлению больного.
Острая форма
Острое воспаление возникает в 90% случаев как выраженная аллергическая реакция на различные лекарственные средства или в качестве ответа на инфекцию (чаще вирусную). Для острого процесса характерны массивная воспалительная инфильтрация и диффузный отёк межуточной ткани. Развивается быстро - от нескольких суток до нескольких недель. У больного повышается температура, наблюдается гематурия (появляется кровь в моче) и тянущие боли в пояснице. Тяжёлый вариант клинического течения, несвоевременно начатая терапия или продолжение приёма нефротоксических лекарств влекут за собой хроническое поражение фильтрующей системы и постоянной недостаточности почек.
При остром тубулоинтерстициальном нефрите микроскопически обнаруживают отёк интерстиция и его воспалительную инфильтрацию
Хроническая форма
Длительно протекающая воспалительная реакция вызывает постепенную инфильтрацию интерстиция и его фиброз (образование рубцов), а также функциональное расстройство и атрофию тубулярной (канальцевой) системы, что приводит к постепенной и стойкой утрате почечніх функций. Обычно эти процессы происходят долго - на протяжении нескольких лет. Помимо канальцев, в процесс могут вовлекаться клубочки нефронов (гломерулы), в которых происходят основные процессы фильтрации крови. Со временем развивается гломерулосклероз, то есть замещение клубочков нефункционирующей соединительной тканью. В зависимости от причины, вызвавшей хроническое воспаление, процесс может носить односторонний характер или двусторонний, тогда как острый тубулоинтерстициальный нефрит поражает сразу обе почки. Исходом хронического воспаления является нефросклероз - сморщивание почки с синдромом ХПН (хронической почечной недостаточности).
Видео: подробно о тубулоинтерстициальном нефрите
Почему возникает патология
Большинство исследователей сходится во мнении, что заболевание имеет полиэтиологическую природу, то есть может быть вызвано целым комплексом провоцирующих агентов. Особенно многообразную группу причинных факторов имеет хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Таблица: факторы, которые могут привести к заболеванию канальцев и интерстиция
| Острое воспаление | Хронический процесс |
|
|
Факторами, способствующими развитию воспаления в межуточной ткани и канальцах почек, являются повышенная чувствительность организма по отношению к провоцирующему агенту (микробному возбудителю или лекарственному средству), а также значительное снижение иммунных сил.
Туболоинтерстициальный нефрит имеет сложный механизм развития
Симптомы тубулоинтерстициального нефрита
У патологии практически нет специфических проявлений, присущих только ему. Симптомы болезни похожи на другие почечные патологии. Некоторые отличия имеет острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит. Помимо общей слабости и ноющих болей в пояснице, имеют место такие проявления:
- повышение температуры до 38 о С;
- высыпания на теле (папулёзная сыпь);
- артралгии (боли в суставах).
Почти у половины больных с острым лекарственным тубулоинтерстициальным нефритом наблюдаются высыпания на коже
Срок проявления симптомов нефрита после применения лекарственных средств различен и зависит от самого препарата. Например, приём Рифампицина может спровоцировать реакцию уже на следующие сутки, а НПВП могут вызвать развитие патологических процессов в почках через несколько недель или месяцев (до полутора лет) после начала приёма.
Острая форма тубулоинтерстициального нефрита, связанного с системными патологиями, проявляет себя ярко, так как присутствуют выраженные явления расстройства внутрипочечной микроциркуляции:
- наблюдается олигурия, иногда анурия (отсутствие мочи);
- артериальное давление поднимается до высоких цифр;
- больнойстрадает от выраженных болей в пояснице и внизу живота.
Боль в пояснице и лихорадка характерны для острого тубулинтерстициального нефрита
Нарушения кровообращения при этом не ограничиваются только почками и у пациента могут присутствовать отёки нижних конечностей (при эмболии сосудов), возможно образование трофических язв. Но обычно при тубулоинтерстициальном нефрите отёки отсутствуют.
Идиопатический вариант патологии проявляется:
- полиурией;
- никтурией (частыми мочеиспусканиями ночью);
- постоянной жаждой;
- плохим самочувствием;
- лихорадкой;
- снижением веса;
- тошнотой.
В моче может присутствовать микрогематурия и осадок.
Явления расстройства почечных функций, как правило, при остром процессе носят обратимый характер и исчезают при адекватном лечении через 2–3 недели от начала заболевания. Окончательно фильтрующие функции почек нормализуются через 2–3 месяца, в некоторых случаях в течение года.
Хронический процесс протекает безсимптомно долгое время. Впоследствии у больного развивается умеренная гипертензия и появляются отёки, о снижении концентрационной функции почек свидетельствует полиурия. Постепенная утрата функциональных способностей почек приводит к явлениям ХПН.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит приводит к синдрому хронической почечной недостаточности
Диагностические мероприятия
Для того чтобы поставить верный диагноз, врач проводит опрос больного, осматривает его и направляет на лабораторно-инструментальные обследования.
Лабораторные методы диагностики:
- Развёрнутый анализ крови. При заболевании в анализе обнаруживают лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов), эозинофилию (высокое содержание эозинофилов), ускорение СОЭ - эти признаки свидетельствуют о воспалительном процессе в организме. При длительной гематурии выявляются признаки анемии - понижен гемоглобин и уровень эритроцитов.
- Биохимия крови. Выявляются отклонение показателей креатинина, мочевины, белков и электролитов от нормы, что свидетельствует о расстройстве почечных функций.
- Клинический анализ мочи. Выявляют протеинурию (белок в моче), лейкоцитурию (высокое содержание лейкоцитов), эозинофилурию (высокое количество эозинофилов - клеток крови, отвечающих за обезвреживание чужеродных белков), микрогематурию (изменённые эритроциты в моче). Характерно снижение плотности мочи. При обменных нарушениях выявляют кристаллурию - высокое содержание солей. Для хронической формы нефрита наличие большого количества лейкоцитов и эритроцитов нетипично.
- Проба Зимницкого и Реберга. Помогают определить концентрационную и выделительную возможности почек.
- Исследование мочи на наличие инфекционных возбудителей (посев на стерильность). Как правило, определяется их отсутствие.
- Анализ мочи на бета-2 микроглобулин. Исследование служит маркёром поражения почечных канальцев.
Клинический анализ мочи - обязательное исследование при патологии почек
Инструментальные исследования:
- Эхосонография (исследование ультразвуком). При остром процессе выявляется увеличение почек с высокой эхогенностью из-за диффузного отёка. О длительно протекающем хроническом процессе свидетельствует уменьшение и ассиметрия почек. Это говорит об атрофии и сморщивании почечной паренхимы.
- Ренография - радионуклидное исследование почек. Метод помогает оценить почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, секрецию и реабсорбцию в канальцах.
- Биопсия почек - наиболее ценный метод обследования в плане информативности. Его применяют при сомнительном диагнозе, отсутствии улучшений, несмотря на прекращение контакта с токсическим или лекарственным веществом и проводимую терапию. С помощью тонкой иглы производят прокол, забор маленького образца ткани, а затем изучают его под микроскопом. При остром процессе обнаруживают сохранённые клубочки, отёчную межуточную ткань с инфильтрацией иммунными клетками -лимфоцитами, лейкоцитами, эозинофилами, клетками плазмы. При хроническом воспалении обнаруживают как нормальные, так и полностью разрушенные клубочки, атрофированные канальцы, инфильтрированный интерстиций с элементами фибропластических изменений.
Биопсия почки - наиболее информативный метод диагностики при нефрите
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:
- острый тубулярный некроз;
- гломерулонефрит (гематурическая форма);
- острый пиелонефрит;
- наследственный нефрит;
- врождённые нефропатии.
Лечение патологии
Пациентов в острой стадии процесса лечат в стационаре нефрологического профиля. Хронический интерстициальный нефрит без выраженных клинических проявлений лечат амбулаторно.
Терапию выявленной патологии проводят в соответствии с причинами, её вызвавшими. Так, лекарственный нефрит, который диагностируют чаще всего, требует немедленного прекращения приёма спровоцировавшего процесс препарата.
В связи со вторичностью хронического воспаления обязательно проводится комплексная терапия основного заболевания.
Развитие острой почечной недостаточности требует проведения гемодиализа - очищения крови посредством аппарата «искусственная почка».
Медикаменты
Терапия направлена на снижение выраженности воспалительного процесса, улучшение микроциркуляции, профилактику склерозирования почечных структур.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит часто требует применения кортикостероидов с целью устранения аллергического отёка и воспалительной реакции. С этой целью назначают Преднизолон, Метилпреднизолон в течение 1–2 недель. Применяют также следующие препараты:
- антигистаминные средства:
- Диазолин;
- Цетрин;
- препараты кальция;
- при тяжёлом течении с олигурией - диуретики:
- Лазикс;
- Гипотиазид;
- Урегит;
- гипотензивные средства при повышенном давлении:
- Капотен;
- Нифедипин;
- иммуномодуляторы больным с нарушениями работы иммунной системы:
- Лизоцим; Левамизол;
- в некоторых случаях иммуносупрессоры для подавления аутоиммунных реакций - Циклофосфамид на протяжении месяца;
- антиагреганты для профилактики микротромбирования сосудов почек и улучшения микроциркуляции:
- Дипиридамол;
- препараты интерферона и другие средства с противовирусным действием пациентам с поствирусным нефритом;
- антиоксиданты для стабилизации клеточных мембран:
- витамин Е (токоферола ацетат);
- раствор ретинола;
- Унитиол;
- как ангиопротектор, мембраностабилизатор и противовоспалительное средство - Пирикарбат (Продектин, Пармидин).
Нефрит на фоне обменных нарушений требует применения специальных средств, например, при гипероксалурии назначают витамин В6 (Пиридоксин), витамин Е и Ксидифон.
Для профилактики склероза почечных структур при хроническом воспалении некоторые авторы рекомендуют препараты аминохиалинового ряда, например, Делагил или Плаквенил длительными курсами.
Фотогалерея: лекарственные средства, применяемые при тубулоинтерстициальном нефрите
Эуфиллин назначают для улучшения почечного кровотока 
Димефосфон - антиоксидантное средство 
Гепарин назначают для профилактики микротромбозов почечных сосудов 
Тавегил применяют для снятия отёка 
Фуросемид - диуретик, назначают для нормализации уринодинамики 
Преднизолон - гормональное средство, применяют при остром тубулоинтерстициальном нефрите 
Делагил - средство с антисклерозирующим действием
Диетическое питание
Применение диеты No7 с максимальным ограничением жидкости, белка и соли требуется при осложнении заболевания гипертензией или почечной недостаточностью.
Нефрит, протекающий без значительных нарушений почечных функций, требует ограничения продуктов животного происхождения, тяжёлых для усваивания и нагружающих почки:
- субпродуктов;
- жирного мяса;
- бекона;
- мясных и грибных бульонов;
- жирной рыбы.
Запрещается:
- острая, солёная, маринованная пища;
- мясные деликатесы;
- копчёности;
- полуфабрикаты.
При нефрите важна строгая диета с ограничением определённых продуктов
Соль не ограничивают, жидкости нужно пить много. Рекомендуется молочно-растительная пища, включение в рацион пшеничных отрубей и других продуктов, богатых пищевыми волокнами, а также витамином В.
Из овощей полезны:
- тыква;
- картофель;
- свёкла;
- кабачки;
- морковь.
Их можно готовить на пару, тушить, отваривать.
Рекомендуются разнообразные крупяные и овощные супы, каши, молочные блюда. Желательно включать в меню свежие фрукты и ягоды (кроме цитрусовых), а также приготовленные из них соки, морсы, компоты, кисели. Из напитков также полезны:
- отвар пшеничных отрубей;
- напиток из шиповника;
- брусничный морс;
- зелёный чай.
Диета при тубулоинтерстициальном нефрите должна быть преимущественно растительной
Нефриты на фоне дисметаболической нефропатии требуют специальной диеты, подобранной с учётом преобладающих в мочевом осадке солей.
Народные методы
По назначению лечащего врача можно применять фитотерапию, направленную на улучшение почечного кровообращения, стимуляцию регенерационных процессов в канальцах. В зависимости от причин заболевания применяют травы с противоотёчным, мочегонным, укрепляющим и противовоспалительным действием. Фитосредства должны использоваться в течение длительного времени, курсами по 10–14 дней, с двухнедельными перерывами.
Противовоспалительный, укрепляющий сбор:
- Взять равное количество листьев берёзы, крапивы и земляники, льняного семени.
- Компоненты измельчить и перемешать.
- Большую ложку сырья залить кипятком (250 мл), выдержать на закрытой водяной бане 10 минут.
- Готовое средство остудить и процедить.
- Принимать по 50 мл 4 раза в день.
Мочегонный фитосбор с противовоспалительным эффектом:
- Взять по 1 части можжевеловых плодов и листьев ежевики.
- Смешать с травой дрока красильного, окопника и медвежьими ушками, взятыми по 2 части.
- Большую ложку мелкоизмельчённой смеси залить водой (200 мл) и кипятить на слабом огне 7–8 минут.
- Настоять в термосе полтора часа и отфильтровать.
- Выпивать по трети стакана 2–3 раза в день.
Настой первоцвета для улучшения микроциркуляции и диуреза, снятия воспаления и укрепления иммунных сил:
- Столовую ложку сухого сырья заварить 200 мл кипятка.
- Настоять в течение часа.
- Принимать по четверти стакана трижды в день.
Сбор для улучшения почечного кровообращения и укрепления клубочковых капилляров:
- Взять по 2 ложки травы пустырника и руты, добавить по 1 ложке пастушьей сумки и корней окопника.
- Отобрать столовую ложку смеси и залить 300 мл кипятка.
- Прокипятить 2 минуты и оставить настаиваться в течение 3 часов.
- Затем отфильтровать и принимать по полустакану дважды в день.
Для восстановления диуреза можно применять отвар брусничных листьев или толокнянки. Для его приготовления нужно взять 1 ложку сырья, залить стаканом воды и кипятить на слабом огне 7–10 минут. Затем процедить и принимать по полустакану 3 раза в день.
Фотогалерея: растения для лечения заболевания
Рута обладает кровоостанавливающим, противовоспалительным, иммуностимулирующим действием 
Брусника обладает противовоспалительными и мочегонными свойствами 
Листья берёзы снимают воспаление и нормализуют диурез 
Толокнянка оказывает выраженный мочегонный эффект 
Плоды можжевельника обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием 
Первоцвет (примула) снимает воспаление и нормализует микроциркуляцию 
Окопник обладает антисептическими и регенерационными свойствами
Особенности тубулоинтерстициального нефрита в детском возрасте
У детей острый нефрит возникает чаще всего на фоне приёма лекарственных средств. Хроническую форму вызывают либо врождённые нарушения, либо обменные расстройства.
Острая форма у малышей проявляется ярко - болью в животе и пояснице, вялостью, тошнотой, головными болями, резким упадком сил. Моча с осадком, мутная, с кровью. Ребёнок часто мочится, обычно у детей олигурии не бывает. При правильном лечении симптомы полностью исчезают через 2–3 недели. При остром воспалении ребёнку нужен строгий постельный режим. Принципы терапии такие же, как и у взрослых пациентов:
- отмена препарата, спровоцировавшего нефрит;
- назначение средств для улучшения почечной гемодинамики (Трентал, Эуфиллин, Рутин);
- снятие отёка интерстициальной ткани посредством диуретиков;
- применение антиоксидантов и антигистаминных средств;
- нормализация обменных процессов - назначают АТФ, кокорбоксилазу;
- ликвидация электролитных нарушений (введение солевых растворов).
В тяжёлых случаях при отсутствии положительной динамики в течение 2–3 суток от начала терапии показаны кортикостероиды.
В остром периоде тубулоинтерстициального нефрита ребёнку показан постельный режим для снижения нагрузки на фильтрующую функцию почек
Хроническая форма болезни у детей, как и взрослых, на первых этапах протекает бессимптомно. У маленьких пациентов может наблюдаться повышенная утомляемость, слабость, ухудшение аппетита. Прогрессирующие канальцевые расстройства приводит к потере концентрационной способности почек. Полиурия сопровождается сильной жаждой, развитие заболевания проявляется сухостью и бледностью кожи, склонностью к аллергическим высыпаниям.
Почечный кальциевый ацидоз нарастает и приводит к постепенному развитию мышечной дистонии, остеодистрофии (патологическими изменениями костной ткани). Больной ребёнок начинает значительно отставать в росте, костная ткань становится хрупкой, что чревато патологическими переломами. Синдром «сольтеряющей почки» проявляется гипотензией вплоть до коллапса (понижения давления до критических цифр и резкого нарушения кровоснабжения жизненно важных органов). Склероз почечных структур приводит к симптомам тяжёлой почечной недостаточности.
Длительное течение хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей приводит к дистрофическим изменениям костной ткани
В лечении хронической формы патологии у детей используют препараты:
- витамины и антиоксиданты для стабилизации мембран клеточных структур;
- средства, улучшающие микроциркуляцию;
- коферменты для нормализации обмена веществ (Фосфаден, липоевая кислота, Карнитин, Липамид);
- антисклеротические для предупреждения фиброзного перерождения почечных структур (Плаквенил, Хлорохин).
Больной ребёнок нуждается в диете, ограничении нагрузок, профилактике переохлаждений, диспансерном наблюдении, санаторно-курортном оздоровлении и своевременном лечении общих и почечных инфекций.
Прогноз и последствия болезни
Работа почек при остром тубулоинтерстициальном нефрите обычно полностью восстанавливается через 6–8 недель. Лекарственный нефрит, вызванный НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами) имеет худший прогноз. Тяжёлое течение болезни может привести к тубулярному некрозу (отмиранию канальцев), необратимому фиброзированию и развитию почечной недостаточности.
Прогноз тубулоинтерстициального нефрита ухудшает:
- диффузное поражение интерстиция воспалительным инфильтратом;
- поздно начатая терапия;
- длительное воздействие нефротоксичного препарата;
- обширное склерозирование почек.
При хроническом нефрите прогноз зависит от первопричины болезни и возможности её быстрого устранения до наступления стадии необратимого фиброза тканей. Некоторые причины, например, генетические устранить не представляется возможным, что приводит к тяжёлой почечной недостаточности.
Склероз почечных структкр приводит к развитию хронической почечной недостаточности
Меры профилактики
Тубулоинтерстициальный нефрит, не связанный с врождёнными, наследственными или обменными нарушениями, можно предотвратить с помощью таких мероприятий:
- Приём лекарственных средств строго по показаниям, в соответствии с дозировками, рекомендованными врачом.
- Ограничение профессиональных вредностей (профилактика отравления токсическими веществами).
- Соблюдение питьевого режима.
- Ведение здорового образа жизни, укрепление иммунных сил организма (закаливание, спорт, свежий воздух, витамины).
- Рациональное питание для профилактики дисметаболической нефропатии.
- Правильное лечение микробных и вирусных инфекций, а также санация хронических очагов воспаления.
Имею высшее медицинское образование, стаж работы около 20 лет. Работала в лабораторной службе, после этого на протяжении ряда лет занимала должность врача-трансфузиолога в одном из учреждений переливания крови.
И поражениям каналов, приводящих к ухудшению функции органа. Заболевание характеризуется обширным изменением структуры интерстициальных почечных тканей. Различают две разновидности течения болезни - острую и хроническую. В инструкции многих медикаментов, поступающих внутрь человеческого организма, упоминается, что лекарства выводится через почки. Бездумный и неконтролируемый приём медицинских препаратов приводит к возникновению заболевания из-за аллергии на некоторые лекарства или травяную терапию. Недуг также возникает как следствие перенесённой инфекции.
Чтобы выявить тубулоинтерстициальные нефриты, используются методы современных исследований организма, а именно: ультразвук, анализ мочи и крови, сбор данных анамнеза, биопсия почки. Вывод относительно обратимости заболевания делается на основании тяжести повреждения и сроков обращения за медицинской помощью.
Причины, вызывающие болезнь
Иногда приём антибиотиков или других противовоспалительных препаратов растягивается на длительный срок. И повреждение почек возникает после сильного отравления химикатами, тяжёлыми металлами. Особенно губительными оказываются пары этанола. Тубулоинтерстициальные нефриты могут возникать из-за множества причин:
- после перенесённой вирусной инфекции - в 46% случаев;
- токсические проявления аллергического характера провоцируют болезнь в 28,3%;
- нарушения метаболизма в организме способствуют возникновению недуга в 13,9%;
- нарушения циркуляторной функции мочеточников - 8,8%;
- генетические и иммунные причины - в 0,9% болезней;
- несколько причин сразу наблюдается в 2,5% случаев.
Хронические формы болезни вызываются серьёзными нарушениями целостности цитомембран, дисплазиями тканей почек, изменениями метаболизма, врождёнными и приобретёнными аномалиями мочеточников.
Постановка диагноза
Проводится ряд исследований физического и лабораторного характера. И только потом ставится точный диагноз. Тубулоинтерстициальный нефрит предполагается у пациента с возникновением выразительных симптомов, которые диагностируются самостоятельными физическими проявлениями.
Болезнь хронического характера является следствием инфильтрации и атрофии каналов в организме человека на протяжении длительного времени. Функция органа угнетается постепенно - на протяжении нескольких лет. Больной обращается к врачу, когда появляются неприятные симптомы, такие как боль в почках, сыпь и другие. Они ему доставляют существенный дискомфорт. Недуг поражает сразу две почки или повреждает только одну.
При лабораторном исследовании мочи явно виден мочевой осадок с большим содержанием эритроцитов и лейкоцитов. При этом наблюдается полное отсутствие эритроцитов дисморфного типа и только незначительное проявление гематурии. Присутствие в моче эозинофилов не характеризует наличие болезни, так как только в 50% случаев они являются следствием недуга. Если же их нет совсем, то это говорит о том, что заболевание отсутствует. Протеинурия выявляется минимальными показателями, но если в организме уже развилась патология клубочков, вызванная применением антибиотиков, тогда этот показатель достигает нефротического уровня.
В анализе крови острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляет себя гиперкальциемией. Нарушение функции каналов приводит к При ультразвуковом исследовании намного повышается показатель эхогенности из-за развития отёчности органа и процесса инфильтрации. УЗИ показывает увеличение размера почек, возрастание показателя радиоактивного галлия и лейкоцитов, отмеченных в процессе радионуклидами. Положительный результат сканирования указывает на тубулоинтерстициальный нефрит. Диагностика, выявившая отрицательный результат, должна быть подтверждена другими методами.
Симптоматика болезни
На первых стадиях болезни симптомы не проявляются. Некоторые пациенты не догадываются о развивающейся патологии. Более поздние сроки течения заболевания дают о себе знать выразительными признаками:
- появляются высыпания частично или на всей поверхности тела, носящие зудящий характер;
- повышается в небольших пределах температура, тяжёлые случаи отмечаются лихорадочным состоянием;
- боль в почках ощущается постоянно или частыми проходящими приступами;
- повышается утомляемость, больной чувствует накатывающую сонливость;
- наблюдаются скачки давления без видимых причин;
- возникает полиурия.
Многими разносторонними проявлениями отмечается тубулоинтерстициальный нефрит. Симптомы наблюдаются в виде лихорадки и высыпаний, но одних этих изменений в организме недостаточно для постановки диагноза. Сыпь возникает через месяц после действия токсина или на протяжении 3-6 дней. Это зависит от состояния организма и его реакции на аллерген. Отмечается потеря веса, болезненные ощущения в животе и в области спины над ягодицами.
Болезнь, перешедшая в отличается в какой-то период слабыми симптомами, усиливающимися со временем. У некоторых людей развивается никтурия и полиурия. Повышение артериального давления и отёки конечностей не наблюдаются до тех пор, пока не наступит описанные в списке, характерны для острой стадии заболевания.
Хронический нефрит
Болезнь переходит в хроническую форму после острого течения. Но такие случаи встречаются редко. Чаще всего хронический нефрит развивается после перенесённой инфекции, стойких метаболических нарушений в организме, постоянных медикаментозных интоксикаций. Хронические тубулоинстерстициальные нефриты на ультразвуковом исследовании показывают клубочки в нормальном состоянии или разрушенные. Канальцы отсутствуют совсем или деформированы. Отмечается разные просветы каналов - от зауженных до широких с гомогенными оболочками.
Почечная ткань подвержена фиброзу и воспалительным процессам. Если многочисленный фиброз отсутствует, то паренхима выглядит почти здоровой. Атрофированные почки имеют маленький размер и признаки асимметрии. Симптомы сходны с имеющимися на острой стадии, но имеют менее яркое проявление. Лейкоцитоз и повышение уровня эритроцитов встречаются редко. Хроническое течение болезни является очень опасным, поэтому необходимо тщательно прислушиваться к симптомам на ранних стадиях развития болезни. Несвоевременное лечение приводит к почечной недостаточности, что чревато большими неприятностями.
Острое течение болезни
Часто возникает вследствие неправильного самостоятельного лечения без консультации с доктором. Неспособность почек выполнять свои функции, появление острых воспалительных процессов появляются после долгого времени использования в лечении бета-лактамидных антибиотиков.
Острая нефропатия отличается наличием и воспалительной инфильтрацией. Они распространяются на почечную ткань. До появления резких симптомов иногда проходит несколько недель. Потом развивается которая провоцируется несвоевременным началом лечения и непрекращающимся воздействием раздражающегося фактора.
Детские нефриты
Возможностью избежать развития болезни в детском возрасте становится своевременное обращение к врачу в случае возникновения любых недугов, начиная с простудных. Заниматься самолечением нельзя, только практикующий педиатр подберёт лекарства, которые не наносят вреда не сформировавшейся иммунной системе ребёнка.
Тубулоинтерстициальный нефрит у детей лечится под наблюдением специалиста. Параллельно назначается лечебная диета, без которой положительные результаты достигаются сложнее. В случае запущенного нефрита больную почку излечить невозможно, тогда прибегают к трансплантации органа. Для детского возраста характерно волнообразное течение болезни с длинным латентным периодом.
Прогноз заболевания
Если функция почек нарушена из-за применения лекарственных препаратов, возникает тубулоинтерстициальный нефрит. Лечение в лёгких случаях не требуется. Прекращают приём лекарства, и почки начинают нормальную работу через 2-2,5 месяца. Иногда остаточным явлением является наличие рубцов. При заболевании другой этиологии устраняют причину, но болезнь является обратимой. В тяжёлых случаях остаются почечная недостаточность и фиброз.
Прогноз хронической формы нефрита зависит от скорости выявления и уменьшения патологии до того, как появится необратимая форма фиброза. Если невозможно скорректировать генетические, токсические и метаболические изменения, недуг переходит в термальную почечную недостаточность.
Лечение болезни
При первых же симптомах недуга нужно обращаться к врачу. Только он подберёт правильное и грамотное лечение. Терапия для каждого пациента является индивидуальной. Но, например, для ускорения выздоровления при острой стадии болезни, а иногда и хронической, используют глюкокортикоиды. Тормозит процесс приём блокаторов ангиотензина, ингибиторов.
Биопсия почки
Процедура относится к диагностическим мероприятиям по выявлению заболевания почек. Представляет собой взятие кусочка ткани для микроскопического исследования. Через тонкую иглу шприца собирается малое количество почечного материала. Такое исследование помогает для эффективного определения химического состава ткани и выбора оптимального метода лечения.
Показания к процедуре биопсии
Исследование способом биопсии назначается в следующих случаях:
- До конца не удаётся выяснить причину хронического или острого заболевания.
- Есть подозрение на нефрит.
- Быстро прогрессирует почечная недостаточность.
- Присутствует сложная инфекционная этиология.
- В лабораторных исследованиях мочи выявлена примесь крови и белка.
- Анализ крови показывает большое количество мочевой кислоты, креатинина, мочевины.
- Подозревается онкология.
- Пересаженная почка функционирует с проблемами.
- Есть необходимость определить степень повреждения.
- Для наблюдения за ходом лечения.
Разновидности биопсии
Процедура делается через кожу. Она проводится с помощью укола над почками и контролируется рентгеном или ультразвуком. Для облегчения нахождения органа в вены вводится контрастное по цвету нейтральное вещество. Открытая процедура биопсии характеризуется забором небольшого количества ткани непосредственно во время операции. Например, когда проходит удаление онкологического новообразования. Показана процедура тем, у кого возникают кровотечения или есть только одна почка в рабочем состоянии. Делается это, чтобы снизить риск воздействия на неё.
Совместная биопсия с уретроскопией проводится в случае присутствия камней в мочеточнике или почечной лоханке. Делается в операционной и представляет собой введение гибкой трубки для внутреннего осмотра мочеточника. Трансяремный вид биопсии представляет собой введение катетера в выбранную почечную вену. Применяется у больных с ожирением, хронической недостаточностью дыхания и плохим свёртыванием крови, когда ни один из вышеперечисленных методов не проводится из-за угрозы для жизни и не выявляет тубулоинтерстициальные нефриты.
В заключение следует сказать, что заболевание, на первый взгляд протекающее без симптомов, не тревожащих пациента, на самом деле нужно вовремя выявлять. Осложнённые и невылеченные нефриты ослабляют функцию почек и приводят к необратимым последствиям.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит — это воспалительное заболевание почек с локализацией патологического процесса в межуточной (интерстициальной) ткани, поражение канальцев, кровеносных сосудов почечной стромы. Тотальная почечная недостаточность у большинства больных обычно развивается через 3-4 года с момента установления диагноза.
Причины:
- Хронизация острого интерстициального нефрита.
- Длительное употребление анальгетиков, НПВС, противосудорожных средств, героина, «Фуросемида», «Каптоприла» и др.
- Интоксикация тяжелыми металлами.
- Синдром Шегрена.
- Подагра.
- Гиперпаратиреоз.
- Внепочечные опухоли (рак поджелудочной железы, лимфолейкоз).
Симптомы хронического тубулоинтерстициального нефрита
- Частое безболезненное мочеиспускание.
- Полиурия (увеличение суточного количества мочи).
- Учащенное мочеиспускание в ночное время.
- Жажда.
- Ноющие боли в поясничной области.
- Жажда, сухость во рту.
- Общая слабость.
- Головная боль.
- Снижение аппетита.
Диагностика
- Общий анализ крови: гипохромная анемия.
- Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.
- Биохимический анализ крови.
- Анализ мочи по Зимницкому: увеличение суточного диуреза, депрессия относительной плотности мочи.
- УЗИ почек.
- Выделительная пиелография.
- Биопсия почки.
Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита
- Отмена лекарственного препарата, вызвавшего заболевание.
- Постельный режим.
- Диета с ограничением соли.
- Глюкокортикостероиды.
- Антибактериальная терапия, противовирусная терапия (при инфекционной причине заболевания).
- Дезинтоксикационная терапия, обильное питье.
- Коррекция артериальной гипертензии.
- Нефропротективная терапия.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (ГКС для системного применения). Режим дозирования: больным с тяжелым и быстропрогрессирующим течением хронического тубулоинтерстициального нефрита лечение преднизолоном назначают в суточной дозе 40-50 мг.
- () — ингибитор АПФ, гипотензивное средство). Режим дозирования: назначается внутрь за 1 ч до еды по 0,25-0,5 мг/кг 2 раза в день. Преимуществом капотена и его аналогов является их нормализующее действие на внутриклу-бочковую гемодинамику.
- (комбинированный препарат для лечения и профилактики железодефицитной анемии). Режим дозирования: драже и таблетки принимают внутрь (не разжевывая) по 2 таблетки 3 раза в день, за 30 мин до еды, запивая 100 мл жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 мес до полного насыщения депо железа в организме.
- Витамин B 12 () — применяется в составе комплексной терапии анемий. Режим дозирования: подкожно по 100 мкг в день до наступления клинико-гематологического улучшения.
- (анаболический стероид для системного применения — депо-форма). Режим дозирования: рекомендуется для уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.