Постменопаузальный остеопороз: препараты кальция в современной стратегии профилактики и лечения. Постменопаузальный остеопороз: как предупредить перелом кости? Основные принципы профилактики и лечения

Содержание

С возрастом у женщин постепенно начинает угасать функция яичников. В связи с этим в организме понижается уровень полового гормона эстрогена. На фоне такого процесса развивается заболевание под названием остеопороз. Оно характеризуется повышенной хрупкостью костей. Подробнее о причинах, симптомах и лечении такого заболевания вы узнаете ниже.

Причины остеопороза у женщин

Под остеопорозом понимают патологическое состояние, характеризующее снижение плотности и последующую деструкцию, т.е. разрушение костной ткани. Признаки этого заболевания затрагивают практически 80% женщин старше 50 лет, т.е. находящихся в постменопаузальном периоде. Костной ткани присуще постоянное динамическое равновесие, при котором происходит процесс минерализации. Сама она состоит из губчатого и кортикального веществ. Постменопаузальный остеопороз характеризуется повреждением первого из них.

У женщин за регенерацию костей отвечает гормон эстроген. Он же регулирует и минерализацию. В период менопаузы его количество значительно уменьшается, что и приводит к остеопорозу. Заболевание характеризуется вымыванием кальция и фосфора, которые содержатся в костях. Из-за этого и уменьшается их плотность и прочность. У женщин разрушение костей происходит по всему организму, т.е. остеопороз у них представлен в постменопаузальной диффузной форме. Помимо возраста, к причинам или факторам риска этой болезни относятся:

• несбалансированное питание с недостатком молочной продукции, бобовых, зелени, овощей, рыбы;
• малоподвижный образ жизни;
• недостаточная масса тела;
• злоупотребление кофеином, алкоголем или сигаретами;
• гинекологические проблемы, к которым относятся удаленные яичники, бесплодие, отсутствие менструаций;
• продолжительное лечение глюкокортикоидами, т.е. препаратами с гормонами коры надпочечников;
• патологии эндокринной системы;
• наследственность.

Признаки остеопороза у женщин

Особенность постменопаузального остеопороза в том, что на первых стадиях он практически не беспокоит женщину. Только после вымывания уже большого количества кальция с фосфором кости становятся хрупкими. Тогда у женщины и начинают проявляться признаки и симптомы, указывающие на остеопороз постменопаузального периода:

• уменьшение роста на 1-1,5 см или больше, искривление позвоночника;
• переломы вследствие минимальных воздействий на кость, таких как обычная ходьба, слабый удар или неловкое движение;
• судороги в нижних конечностях по ночам;
• ноющие боли, затрагивающие коленные и локтевые суставы, особенно при смене погоды;
• расслаивание ногтей;
• болезненность поясничного отдела позвоночника;
• постоянная усталость;
• сниженная работоспособность;
• скованность позвоночника в области лопаток.

Как лечить остеопороз у женщин

Даже то, что при остеопорозе в постменопаузальный период уменьшается количество кальция, не дает оснований диагностировать заболевание при помощи анализа крови, ведь в ней это вещество остается в норме. Современная медицина в этих условиях располагает другими методами подтверждения такого диагноза. Он называется костной денситометрией. Это ультразвуковой метод, позволяющий выявить 15-20%-ю потерю костной ткани. Традиционная рентгенография для диагностики постменопаузального остеопороза используется реже.

Помимо этих методов, проводятся анализы менструальной функции, мочи, гинекологического анамнеза. На основе всех исследований подтверждается постменопаузальный остеопороз. Вылечить заболевание помогают следующие мероприятия:

1. Диета. Рацион питания обязательно должен включать продукты с высоким содержанием кальция. Это морепродукты, молоко, бобовые.
2. Заместительная терапия. Сюда относятся гормональные препараты от остеопороза при климаксе, основанные на эстрогене и его комбинациях с другими гормонами.
3. Прием лекарств, которые замедляют процесс разрушения костной ткани. Среди них выделяются кальцитонины и бисфосфонаты.
4. Лечебная физкультура. Выполнение специальных упражнений помогает повысить плотность костной ткани и уменьшить процессы ее разрушения.

Препараты

Медикаментозное лечение остеопороза, развившегося в постменопаузальный период, проводится при помощи нескольких видов лекарств. Ниже указано по 1 из каждой группы препаратов:

1. Миакальцик. Относится к группе кальцитонинов. Выпускается в форме назального спрея или же раствора. Для лечения остеопороза постменопаузальной формы необходимо ежедневно интраназально вводить по 200 МЕ препарата.
2. Алендронат. Лекарство из группы бисфосфонатов. Представлен таблетками. Прием ведется по 1 штуке в неделю, причем делают это с утра натощак, после чего около получаса находятся в вертикальном положении.
3. Эфиста. Это лекарство является представителем препаратов с эстрогеном. Прием рекомендуется вести по 60 мг ежесуточно. Лечение при этом определяется врачом и характеризуется длительностью.

Народные средства

Арсенал эффективных методов лечения есть и в народной медицине. Только применять такие способы следует по соглашению с врачом и только в сочетании с основной терапией, диетой и упражнениями. Из особенно действенных рецептов можно выделить следующие:

1. Компрессы из окопника. Взять немного сухих листьев указанного растения, смешать его с димексидом в пропорции 1:2, после чего оставить на 12 ч. Смачивать в получившемся средстве бинт или марлю и прикладывать к больным местам дважды в день.
2. Яичная скорлупа с лимонным соком. Смешать указанные ингредиенты в пропорции 2:1. Вести прием по 1 ст. л. каждый день.
3. Мумие. Указанное вещество взять примерно размером со спичечную головку, после чего залить стаканом воды. За 20 мин. до трапезы принимать все средство, повторяя трижды в день. Продолжительность лечения составляет 20 дней.

Профилактика остеопороза у женщин

Любой врач подтвердит, что предотвратить снижение плотности костей легче, чем восстановить ее. По этой причине стоит соблюдать несколько простых правил относительно образа жизни. Сюда относится диетическое питание с большим количеством кальция. Принципы его следующие:

• 5 приемов пищи ежедневно;
• перерыв между трапезами не более 3,5 часов;
• сочетание мяса не с крупами, а с овощами;
• ежедневное употребление кисломолочной продукции;
• исключение алкоголя и кофе.

Наряду с питанием для профилактики остеопороза стоит ввести ежедневные физические нагрузки в виде прогулок пешком по лестнице или же просто по парку. Сюда же можно отнести танцы, упражнения на растяжку мышц, гимнастику на турнике и плавание. Физическая активность поможет также удерживать нормальный вес, что тоже необходимо для профилактики остеопороза. Прогулки обеспечат достаточное пребывание на солнце, которое является еще одним фактором предупреждения остеопороза.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Цель лечения постменопаузального остеопороза - блокада процессов резорбции костной ткани и активация процессов ремоделирования (формирования) кости.

Немедикаментозное лечение постменопаузального остеопороза

В рацион питания необходимо включать продукты с высоким содержанием кальция (рыбу, морепродукты, молоко), а также исключить алкоголь, кофе и отказаться от курения.

Лекарственная терапия постменопаузального остеопороза

При постменопаузальном остеопорозе проводят патогенетическую системную заместительную гормональную терапию. Также применяют препараты других групп.

• Кальцитонин по 50 МЕ подкожно или внутримышечно через 1 день или по 50 МЕ интраназально 2 раза в день, курс от 3 нед до 3 мес при минимальных симптомах остеопороза или как поддерживающая терапия. При выраженном остеопорозе и переломах позвонков рекомендуют увеличить дозировку до 100 МЕ в день подкожно или внутримышечно 1 раз в день в течение 1 нед, затем по 50 МЕ ежедневно или через день в течение 2–3 нед.
• Бисфосфонаты (этидроновая кислота) по 5–7 мг/кг массы тела в течение 2 нед каждые 3 мес.
• Алендроновая кислота по 1 капсуле 1 раз в нед.
• Кальция карбонат (1000 мг) в сочетании с колекальциферолом (800 МЕ). Препарат показан как для профилактики остеопороза и переломов, так и для комплексной терапии остеопороза в комбинации с кальцитонином илм бисфосфонатом. Прием карбоната кальция с холекальциферолом показан пожизненно.
• Тамоксифен или ралоксифен по 1 таблетке 1 раз в день в течение не более чем 5 лет обычно назначают при раке молочной железы и остеопорозе. Препараты не обладают антиэстрогенным свойством, но оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань, в результате чего увеличивает МПКТ.

Хирургическое лечение постменопаузального остеопороза

Не применяют при данном заболевании.

Обучение пациентки

Необходимо объяснить пациенту, что восстановить костную ткань труднее, чем ее сохранить. Максимальная костная масса достигается в возрасте 20–30 лет, и 3 основных защитных фактора: физическая активность, полноценное питание и нормальный уровень половых гормонов - выступают необходимым условием ее сохранения.

Дальнейшее ведение пациентки

Терапия постменопаузального остеопороза длительная. Необходимо проводить контроль МПКТ с помощью костной денситометрии 1 раз в год.

Для динамической оценки эффективности лечения рекомендуют определять маркеры образования костной ткани:

• сывороточный остеокальцин;
• изофермент щелочной фосфатазы;
• проколлагеновые пептиды.

Постменопаузальный остеопороз - системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов.

Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Прочность кости определяют две основные характеристики: минеральная плотность кости и качество костной ткани (микроархитектоника, минерализация, обмен, накопление повреждений).

КОД ПО МКБ-10
M80.0 Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом.
M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Доля постменопаузального остеопороза среди всех форм остеопороза составляет 85%. Частота постменопаузального остеопороза в развитых странах среди женщин белой расы составляет 25–40%. При денситометрическом обследовании в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз выявлен у 30,5–33,1% женщин в возрасте 50 лет и старше. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвонков и костей периферического скелета, что приводит к росту заболеваемости, инвалидности и смертности среди женщин пожилого возраста. Среди городского населения России у 24% женщин в возрасте 50 лет и старше отмечают по крайней мере один клинически выраженный перелом. В России ежегодная частота переломов дистального отдела предплечья у женщин старше 50 лет составляет 563,8 на 100 000 населения того же возраста, проксимального отдела бедренной кости - 122,5 на 100 000. Предполагают, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведёт к возрастанию частоты переломов шейки бедренной кости до 6,25/млн в 2050 г. и превысит показатели 1990 г. (1,66/млн) более чем в 3 раза.

ПРОФИЛАКТИКА

Цель профилактики остеопороза - сохранение плотности костной ткани и предупреждение переломов.
Первичная профилактика направлена на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни женщины (в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и лактации, в постменопаузальный период).

Первичная профилактика включает:

• Здоровое питание (продукты с высоким содержанием кальция, исключение избыточного потребления белка).
• Активный образ жизни и регулярные физические упражнения.
• Поддержание оптимальной массы тела.
• Адекватное потребление кальция (до 1000 мг/сут) и витамина D (400 МЕ/сут) начиная с раннего детства.
• Обеспечение организма кальцием в период беременности и лактации (1200 мг/сут).
• Обеспечение организма кальцием (1000 мг/сут) и витамином D (800 МЕ/сут) в пери и постменопаузе.
• Здоровый образ жизни (исключение курения, потребления алкоголя, злоупотребления кофе, голодания и
  несбалансированного питания).
• Достаточное пребывание на солнце.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе:

• Использование адекватных доз препаратов кальция и витамина D.
• Коррекция эстрогендефицитных состояний (аменорея, хирургическая и естественная менопауза, химиотерапия, лучевая терапия на область малого таза) с использованием ЗГТ как первой линии профилактики постменопаузального остеопороза.
• Использование негормональной лекарственной терапии остеопороза.
• Профилактика падений.
• Использование протекторов бедра, корсетов.
• Коррекция состояний и заболеваний, повышающих риск падений.
• Терапия состояний, отрицательно влияющих на костный метаболизм.
• Здоровый образ жизни, включающий умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание, исключение вредных привычек.

СКРИНИНГ

Основные показатели для скрининга: возраст, наличие факторов риска переломов, переломы в анамнезе.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позволяет оценить состояние костной ткани в наиболее важных участках скелета: поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе лучевой кости. Она используется для скрининга и позволяет выявить снижение минеральной плотности кости в 1–2%.

Показания для проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

• Женщины в возрасте 65 лет и старше.
• Женщины в период постменопаузы моложе 65 лет с факторами риска.
• Переломы при минимальной травме в анамнезе.
• Заболевания или состояния, приводящие к снижению костной массы.
• Приём препаратов, снижающих костную массу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают первичный (85%) и вторичный (15%) остеопороз. Постменопаузальный остеопороз относится к первичному
остеопорозу (I типа).

• Первичный остеопороз:
  ♦постменопаузальный (I типа);
  ♦сенильный (II типа);
  ♦ювенильный;
  ♦идиопатический.
• Вторичный остеопороз возникает на фоне следующих состояний:
  ♦эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, гипогонадизм);
  ♦заболевания ЖКТ, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике;
  ♦длительная иммобилизация;
  ♦хроническая почечная недостаточность;
  ♦заболевания системы кроветворения;
  ♦ятрогенные причины (длительный приём глюкокортикоидов, гепарина, антиконвульсантов, агонистов ГнРГ);
  ♦вредные привычки (злоупотребление алкоголем, кофе, курение).

ЭТИОЛОГИЯ

Постменопаузальный остеопороз - многофакторное заболевание. В его основе лежит прогрессирующая потеря костной ткани, начинающаяся после наступления менопаузы.

Факторы риска остеопороза:

• Немодифицируемые:
  ♦низкая минеральная плотность кости;
  ♦женский пол;
  ♦возраст старше 65 лет;
  ♦европеоидная раса;
  ♦семейный анамнез остеопороза и переломы при минимальной травме у родственников (мать, отец, сёстры) в возрасте
  старше 50 лет;
  ♦гипогонадизм;
  ♦системный приём глюкокортикоидов более трёх месяцев;
  ♦предшествующие переломы;
  ♦иммобилизация.
• Модифицируемые факторы риска:
  ♦индекс массы тела <20 кг/м2 или масса тела <57кг;
  ♦курение;
  ♦низкая физическая активность;
  ♦склонность к падениям;
  ♦недостаточное потребление кальция;
  ♦дефицит витамина D;
  ♦злоупотребление алкоголем.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны, наряду с физической активностью и полноценным питанием, входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах. В пубертатном периоде возрастает продукция половых гормонов и скелет становится мишенью их действия.

Особенности формирования скелета в значительной степени зависят от преобладания женских или мужских половых гормонов. Активация костного обмена проявляется в прогрессирующем увеличении костной массы. Пик костной массы достигается между 20 и 30 годами. Сохранение трёх основных защитных факторов - физической активности, полноценного питания и достаточной продукции половых гормонов - необходимое условие для здорового старения костной ткани, которое начинается после 40–45 лет. В первые 5–10 лет естественной менопаузы происходит постепенное снижение секреции половых гормонов. Снижение уровня эстрогенов ведёт к ускорению костного обмена и потере костного вещества (до 3–5%/г). Пиковая минеральная плотность костной ткани и скорость потери костного вещества определяют степень риска развития остеопороза.

Эстрогены оказывают геномный и негеномный эффекты на костную ткань. Геномный эффект осуществляется посредством влияния на ЭР, негеномный - на процессы апоптоза. В процесс костного ремоделирования вовлечено множество эстрогензависимых факторов роста и цитокинов. Эстрогены оказывают модулирующее влияние на ряд цитокинов, стимулирующих резорбцию кости (инсулинподобный фактор роста 1 и 2, колониестимулирующий фактор, остеопротегерин, трансформирующий факторβ). Падение уровня эстрогенов ведёт к ускорению костного метаболизма за счёт усиления процессов резорбции, что приводит к снижению минеральной плотности кости. Эстрогены играют ключевую роль в регуляции костного обмена, но определяющие факторы этого процесса - генетические.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина остеопороза достаточно скудная, а у 1/2 женщин может протекать бессимптомно и клинически проявляться переломом, возникшим после незначительной травмы. Основные жалобы (независимо от длительности менопаузы): усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе боль в крестце и поясничной области, общая слабость, повышенная утомляемость. Пациентки часто указывают на ощущение тяжести между лопатками, необходимость отдыха в течение дня в положении лёжа. Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания. Появляются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях. Часто причиной резкого усиления болей являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения.

Наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков (чаще ТXI–XII и LI), дистального отдела лучевой кости, лодыжек и проксимального отдела бедренной кости. По мере прогрессирования заболевания происходит деформация тел позвонков, нарастает мышечная слабость, нарушается осанка (формируется кифоз грудного отдела позвоночника).

Переломы позвонков сопровождаются уменьшением роста, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию. Остеопороз следует подозревать при уменьшении роста более чем на 2 см/г или на 4 см в течение жизни.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Изучение анамнеза основывается на выявлении факторов риска остеопороза.

Факты, которые могут свидетельствовать об остеопорозе:

• Снижение роста более чем на 4 см в течение жизни.
• Переломы при минимальной травме в анамнезе. (Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развившиеся при кашле, чиханье, резком движении или после поднятия тяжести.)
• Хронические боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, усиливающиеся после физических нагрузок, подъёма тяжестей; боли в костях.
• Кифоз грудного отдела позвоночника.
• Индекс массы тела менее 19 (либо масса тела менее 57,7 кг).
• Эстрогендефицитные состояния (аменореи, хирургическая и естественная менопауза).
• Наличие причин, приводящих к развитию вторичного остеопороза (приём препаратов, влияющих на костный метаболизм; длительная иммобилизация; заболевания желудочнокишечного тракта).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Оценка минеральной плотности (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия):
  ♦прямая проекция поясничного отдела позвоночника;
  ♦проксимальные отделы бедренных костей;
  ♦дистальный отдел предплечья;
  ♦боковая проекция грудного и поясничных отделов позвоночника с морфометрией (для исключения переломов позвонков).
• Лабораторные исследования:
  ♦анализ крови клинический;
  ♦анализ мочи общий;
  ♦биохимический анализ крови (кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ);
  ♦определение экскреции кальция в суточной моче;
  ♦определение биохимических маркёров костного метаболизма.
• У отдельных пациенток:
  ♦анализ содержания гормонов в крови (ФСГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, метаболиты витамина D);
  ♦гемостазиограмма.
• УЗИ половых органов.
• УЗИ внутренних органов (при необходимости).
• Маммография.
• Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
• Магнитнорезонансная томография позвоночника (при необходимости).
• Генетическое исследование (при необходимости).

Для оценки скорости костного обмена и спаренности процессов ремоделирования используют биохимические маркёры образования и резорбции костной ткани. К маркёрам костной резорбции относят: окси и дезоксипиридинолины; оксипролин и кальций в моче; N и Cтелопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными связями, в сыворотке крови и моче; а также тартратустойчивую кислую фосфатазу в плазме крови, характеризующую активность остеокластов. К маркёрам костного формирования относят: остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы, карбокси и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа.

Клиническое значение определения маркёров костного метаболизма:

• Исходная оценка костного метаболизма - выявление лиц с ускоренным костным обменом.
• Возможность мониторинга и ранней оценки эффективности терапии - через 3–6 мес после начала лечения.
• Выявление лиц, резистентных к лечению.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковую денситометрию, количественную КТ. Также используют МРТ и микрокомпьютерную томографию. Золотым стандартом среди методов костной денситометрии является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, с помощью которой оценивается состояние МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей). Эффективность данного метода была доказана во многих исследованиях по оценке риска переломов у женщин белой расы в постменопаузе.

Показатели МПКТ при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

• ♦костный минеральный компонент [количество минерализованной ткани при сканировании костей; обычно определяется длиной сканирующего пути (г/см)];
• ♦МПКТ [количество минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см2)].

В современной клинической практике МПКТ, определённая у пациентки, сравнивается с референсной базой данных. Для оценки МПКТ используют Т и Zкритерии (см. раздел «Двухэнергетическая абсорбционная денситометрия»).

Определение МПКТ в любой точке по Ткритерию:

• Ткритерий ≥–1 стандартного отклонения - нормальные показатели МПКТ.
• Ткритерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений - остеопения.
• Ткритерий ≤–2,5 стандартных отклонений - остеопороз.
• Ткритерия ≤–2,5 стандартных отклонений, переломы в анамнезе - тяжёлый остеопороз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят для исключения вторичных причин развития остеопороза (эндокринные заболевания; заболевания ЖКТ, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике; хроническая почечная недостаточность; длительный приём препаратов, отрицательно влияющих на минеральный обмен; избыточное курение, приём алкоголя и кофе; длительная иммобилизация).

Остеопороз и переломы на фоне остеопороза следует также дифференцировать с метастазами в кости при злокачественных заболеваниях; деформацией позвонков при остеомаляции; болезнью Педжета; миеломной болезнью; травматическим переломом; фиброзной дисплазией; периферической нейропатией; деформацией позвоночника, обусловленной другими заболеваниями (например, сколиоз, остеохондропатия позвоночника).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Консультация эндокринолога при выявлении гипертиреоза, гиперпаратиреоза, синдроме Иценко–Кушинга, сахарном диабете 1го типа, гипопитуитаризме, гипогонадизме.
• Консультация онколога при подозрении на метастатическое поражение скелета.
• Консультация ортопеда при переломах.
• Консультация генетика при подозрении на несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурию и лизинурию, синдром Элерса–Данло (несовершенный десмогенез).
• Консультация гастроэнтеролога при выявлении хронических заболеваний печени (первичный билиарный цирроз), синдромов мальабсорбции, состояний после резекции желудка.
• Консультация нефролога при выявлении заболеваний почек (хронической почечной недостаточности, синдроме Фанкони, почечном канальцевом ацидозе).
• Консультация гинеколога при выявлении эстрогендефицитных состояний (аменореи, билатеральная овариэктомия, пери и постменопауза).
• Консультация гематолога при подозрении на заболевания органов кроветворения (миеломную болезнь, талассемию, системный мастоцитоз, лейкоз, лимфому).
• Консультация ревматолога при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилоартрите.
• Консультация психоневролога при алкоголизме, нервной анорексии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

• Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).
• Остеопороз вторичный (указывают возможную причину).
  II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация).
  При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставят тяжёлую форму заболевания.
  III. Снижение минеральной плотности костной ткани по Ткритерию в области скелета с наихудшими значениями по данным
  двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
  IV. Характер течения заболевания.
• Положительная динамика.
• Стабилизация.
• Прогрессирование.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Ткритерий: –2,8).

Постменопаузальный остеопороз, тяжёлая форма на фоне длительного дефицита массы тела с 2 переломами лучевых костей, преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –3,6), с признаками повышенного костного обмена.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основной критерий эффективности лечебного препарата при терапии остеопороза - уменьшение частоты переломов при длительном использовании (3–5 лет), что показано по результатам длительных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний.

Цели лечения:

• Увеличение или прекращение потери МПКТ.
• Нормализация или улучшение профиля маркёров костного метаболизма.
• Улучшение качества кости.
• Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при возникновении осложнений - при переломе шейки бедра.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные способы лечения - обязательная составная часть комплексной профилактики остеопороза. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения, по показаниям - ношение корсетов и протекторов бедра. При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Следует избегать резких движений, подъёма тяжестей, падений.

Питание должно содержать достаточное количество кальция - молочные продукты, рыба (сардины в масле), другие морепродукты, бобовые. Отказ от вредных привычек - курения, злоупотребления алкоголем и кофе - эффективная профилактика потерь костной ткани.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для профилактики остеопороза используют препараты кальция и витамина D. Препараты данной группы - обязательные компоненты комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию и их всегда используют при профилактике и лечении постменопаузального остеопороза. Суточная доза кальция карбоната - 1000 мг, витамина D - 600–800 МЕ.

Патогенетическая терапия остеопороза включает:

• ♦препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы ЭР, эстрогены);
• ♦лекарственные средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, СТГ);
• ♦препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (стронция ранелат, витамин D).

По механизму действия препараты для профилактики и лечения остеопороза можно разделить на группы.

• Лечебные средства, снижающие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы ЭР, эстрогены в составе ЗГТ, кальцитонины, соли кальция).
• Лечебные средства, усиливающие костеобразование (фториды, синтетический паратиреоидный гормон, андрогены, анаболические стероиды, СТГ).
• Лечебные средства, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат).
• Лечебные средства для профилактики, обладающие многоплановым действием на костный метаболизм (витамин D и его активные метаболиты).

Основа профилактики постменопаузального остеопороза - обеспечение базового лечения, предусматривающего первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. Как уже отмечалось, при постменопаузальном остеопорозе в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта эстрогенов на фоне их нарастающей абсолютной недостаточности. Установлено, что ЗГТ оказывает костнопротективный эффект за счёт торможения костной резорбции. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, ЗГТ снижает риск развития остеопороза и частоту переломов позвоночника и шейки бедра, а также может быть эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза.

Основное показание для назначения ЗГТ - наличие климактерических симптомов у женщин в пременопаузе и в первые годы постменопаузы. Использование гормональной терапии обеспечивает купирование ранних нейровегетативных проявлений климактерического синдрома и предупреждает возникновение поздних обменноэндокринных нарушений (постменопаузальный остеопороз, урогенитальные расстройства, атрофические изменения кожи и слизистых).

Показаниями для назначения ЗГТ также могут быть низкая МПКТ у женщин с ранней и преждевременной (в том числе хирургической) менопаузой или вторичной аменореей. Такую терапию можно использовать для лечения остеопороза без переломов, а также у женщин старшего возраста при условии низкого риска сердечнососудистых заболеваний и рака молочной железы.

В зависимости от предпосылок, предопределяющих выбор конкретного варианта ЗГТ, можно использовать только эстрогены, их комбинации с прогестагенами или андрогенами либо только прогестагены.

Монотерапию эстрогенами назначают пациенткам с удалённой маткой. В качестве эстрогенов предпочтение отдают препаратам эстрадиола и его эфирам.

Комбинации эстрогенов с прогестагенами в непрерывном или различных циклических режимах используют у больных с интактной маткой. Дополнительное назначение прогестагенов при этом необходимо для снижения риска гиперпластических процессов в эндометрии. На сегодняшний день остаётся дискуссионным вопрос о дополнительном положительном эффекте некоторых прогестагенов на костную ткань. Считают, что некоторые прогестагены норстероидного происхождения (норэтистерон, левоноргестрел) усиливают благоприятное воздействие эстрогенов на МПКТ.

При проведении ЗГТ используют два пути введения препаратов - внутрь и парентеральный (в виде инъекций, интравагинально, внутриматочно, интраназально и трансдермально).

Основные типы препаратов для ЗГТ

• Препараты, содержащие эстрогены (монотерапия).
• Комбинация эстрогенов с прогестагенами (в циклическом или непрерывном режимах).
• Комбинация эстрогенов с андрогенами.

Типы эстрогенов, используемых для ЗГТ

• Эстрадиол 1–2 мг в день внутрь; 0,05 мг/cут трансдермально (пластырь); 750 мкг, 1,5 мг трансдермально (гель).
• Эстрадиола валерат, 1–2 мг в день внутрь.
• Эстрадиола гемигидрат 0,1%, 0,5–1 мг/сут трансдермально (гель).

Типы прогестагенов, используемых для ЗГТ

• Прогестерон и прогестероноподобные соединения:
  ♦Микронизированная форма прогестерона (внутрь и вагинально).
  ♦Синтетические соединения, структурно относящиеся к прогестерону.
  ♦Дидрогестерон.
  ♦Производные прегнана (образованы из 17αацетооксипрогестерона):
  –медроксипрогестерона ацетат (медроксипрогестерон);
  –мегестрола ацетат (мегестрол);
  –ципротерона ацетат;
  –хлормадинона ацетат;
  –медрогестрон.
  ♦Производные норпрегнана (образованы из молекулы прегнана при отщеплении метильной группы у атома С19):
  –демегестон;
  –промегестон;
  –номегестрола ацетат.

• Производные 19нортестостерона:
  ♦Этинилированные прогестагены.
  ♦Эстрандериваты:
  –норэтистерон;
  –норэтиндрона ацетат;
  –этинилэстрадиол+норэтинодрел;
  –линестренол;
  –этинодиола диацетат.
  ♦Гонандериваты (третье поколение прогестагенов):
  –левоноргестрел;
  –дезогестрел;
  –этинилэстрадиол+гестоден;
  –этинилэстрадиол+норгестимат.
• Производные спиронолактона.
  –Этинилэстрадиол+дроспиренон.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников, кровотечения из половых путей неясного генеза, идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия), наличие или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда), нелеченая гипертензия, острые заболевания печени, известная непереносимость компонентов препарата, кожная порфирия (ферментопатия).

К относительным противопоказаниям можно отнести: ММ (<3 см в диаметре), эндометриоз, семейную гипертриглицеридемию, желчнокаменную болезнь, эпилепсию, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), излеченный рак яичников и РШМ. Среди относительных противопоказаний выделены заболевания, при которых можно использовать парентеральную ЗГТ: заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врождённая гипертриглицеридемия.

Вопрос о длительности гормонотерапии, оптимальной для профилактики постменопаузального остеопороза, продолжает обсуждаться. Считают, что продолжительность такой терапии должна составлять не менее 3–5 лет. Начинать её наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы, то есть в период ускоренной потери костной ткани вследствие угасания функции яичников. Выбор гормонального препарата всегда осуществляется индивидуально с учётом соотношения «риск/польза». У пациенток старшей возрастной группы следует проводить заместительную гормональную терапию, снизив вдвое дозы препаратов, поскольку установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных препаратов (1 мг эстрадиола) надёжно защищают кости. В дальнейшем (после 60 лет), как правило, переходят на использование других групп препаратов, таких как бисфосфонаты или кальцитонин. При отсутствии менопаузальных симптомов препаратами выбора для лечения постменопаузального остеопороза являются бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, стронция ранелат.

Бисфосфонаты. На основании результатов клинических исследований по предупреждению переломов у женщин с повышенным риском остеопороза бисфосфонаты были утверждены в качестве терапии первой линии при ведении пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Бисфосфонаты тормозят костное ремоделирование, что обусловливает снижение риска остеопороза и связанных с ним переломов в течение 10 лет использования.

Алендронат натрия. Уровень доказательности исследований, в которых изучалась эффективность алендроната в отношении переломов позвоночника и бедра у женщин в постменопаузе, относится к категории А.

У женщин в ранней менопаузе с риском развития остеопороза алендронат увеличивает или поддерживает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

Адекватная доза для предотвращения остеопороза - 35 мг/нед, а для лечения установленного остеопороза - 70 мг/нед.

Алендронат натрия - таблетки (70 мг) для приёма внутрь. Принимать, не разжёвывая, за 30 мин до первого приёма пищи, запивая водой, по 1й таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. Курс лечения длительный (3–5 лет).

Ибандронат - высокоактивный азотсодержащий бисфосфонат. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено её высоким сродством к гидрокиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Эффективность и безопасность препарата доказаны в длительных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях (уровень доказательности А). Ибандронат в течение года увеличивает среднюю МПКТ поясничных позвонков, бедра, шейки бедра и вертела на 4,9%, 3,1%, 2,2% и 4,6% соответственно; снижает риск новых переломов позвонков на 62%, риск переломов позвонков умеренной и тяжёлой степени на 59% через 1, 2 и 3 года. В подгруппе больных с повышенным риском переломов достоверно снижается вероятность клинических и непозвоночных переломов на 66 и 69% соответственно.

Приём ибандроната 1 раз в месяц снижает возможность дозозависимой токсичности и частоту контактов таблетки со слизистой пищевода, при этом происходит уменьшение неблагоприятных явлений со стороны верхних отделов пищеварительной системы. Ибандронат не ассоциируется с почечной токсичностью.

Способ применения: внутрь, по 150 мг (1 таблетка) один раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца), за 60 мин до первого на данный день приёма пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая одним стаканом (180– 240 мл) чистой воды, в положении сидя или стоя. В течение 60 мин после приёма таблетки не рекомендуется принимать горизонтальное положение.

Кальцитонин. Применяют для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острого болевого синдрома, обусловленного переломами позвонков на фоне остеопороза.

Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально, суточная доза 200 МЕ. Принимать ежедневно.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, хронический ринит, гипокальциемия.

Селективные модуляторы ЭР оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена.

Ралоксифен. Показания к применению:

• Профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к гормональной терапии.
• Лечение постменопаузального остеопороза и профилактика переломов позвонков.

Ралоксифен повышает костную массу, снижает частоту переломов позвонков, оказывает положительный эффект на липидный профиль крови, снижает относительный риск рака молочной железы, не стимулирует пролиферацию эндометрия, не влияет на риск развития ишемической болезни сердца.

Применение ралоксифена нежелательно у женщин с климактерическим синдромом (приливы жара, потливость).

Стронция ранелат - лекарственный препарат для лечения остеопороза, обладающий двойным действием на костный метаболизм: одновременно стимулирует образование и подавляет резорбцию кости.

Разнонаправленное действие стронция ранелата рассогласовывает процессы ремоделирования костной ткани, что приводит к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные после 5 лет лечения, подтвердили положительное влияние стронция ранелата на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведённые клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу - снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Стронция ранелат к концу 3 года лечения снижает риск развития переломов позвонков на 49% и на 36% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет); эффективность остаётся достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Приём: 1 саше (пакетик) порошка, содержащий 2 г стронция ранелата, развести в стакане чистой питьевой воды.

Принимать 1 раз в сутки за 1 час до сна.

Противопоказания: гиперчувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата.

Меры предосторожности: в связи с отсутствием данных о безопасности стронция ранелата для больных с тяжёлой почечной недостаточностью не рекомендуется назначать данный препарат больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

Терипаратид. Суточная доза: 20 мкг. Принимать 1 раз в сутки ежедневно. Выпускается в стеклянном картридже, укреплённом в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз.

Противопоказания: гиперкальциемия, болезнь Педжета, необъяснимое повышение уровня щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность и лактация, костные метастазы, аллергические реакции к терипаратиду и компонентам растворителя.

Кальций и витамин D. Исследование, выполненное во Франции, выявило снижение на 30% риска перелома шейки бедра у пожилых женщин при приёме 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D. По сравнению с группой плацебо у женщин, получавших витамин D, повысилась минеральная плотность кости в области бедра и исчезли проявления вторичного гиперпаратиреоза, характерные для многих женщин пожилого возраста. Значительное снижение частоты переломов длинных трубчатых костей выявили у женщин, применявших терапию в течение 18 мес.

Большинство исследований свидетельствует о необходимости кальция (1500 мг) для сохранения здоровья костей у пожилых лиц и женщин в
постменопаузе, не применяющих заместительной гормональной терапии. Пациенткам, применяющим ЗГТ, для поддержания баланса кальция в организме достаточно 1000 мг ежедневно. Следует подчеркнуть, что снижение числа переломов было обнаружено у пожилых женщин, однако пока отсутствуют доказательства, что монотерапия кальцием способна снизить потерю костной массы в перименопаузе.

Согласно полученным данным, назначение кальция и витамина D снижает у таких пожилых пациенток риск падений.

Препараты: таблетки жевательные для приёма внутрь; содержат кальция карбонат (500 мг), холекальциферол (400 МЕ).

Принимать по 2 таблетки в день.

Кальцитриол - активный метаболит витамина D. Способствует кишечной абсорбции кальция, а также непосредственно воздействует на костные клетки. Исследования по изучению влияния кальцитриола на потерю костной массы и переломы показали противоречивые результаты. Наиболее крупное исследование было выполнено слепым методом с участием 622 женщин в постменопаузе. В группе плацебо, состоявшей из женщин, получавших только кальций, отмечен рост числа новых переломов позвонков, тогда как на фоне кальцитриола возрастания частоты позвоночных переломов не происходило. Существенный недостаток этого исследования заключается в том, что не измеряли минеральную плотностькости. Кроме того, на фоне терапии не было выявлено снижения частоты непозвоночных переломов.

Следует избегать возможной передозировки кальцитриола (возможно развитие гиперкальциемии).

Препарат (таблетки) для перорального применения по 0,25–1,0 мкг/сут.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При данном заболевании не применяется. При осложнениях (переломе шейки бедра) в ряде случаев требуется хирургическое лечение.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Терапия постменопаузального остеопороза должна быть длительной.

Мониторинг терапии осуществляется ежегодно. Оценка эффективности лечения проводится при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии.

Характер течения заболевания определяется при оценке динамики МПКТ за год.

• Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более чем 2–3% за год при отсутствии новых переломов.
• Стабилизация отмечается, если нет новых переломов, но не выявляется повышение МПКТ или её снижение (+2%).
• Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.

ПРОГНОЗ

Заболевание носит прогрессирующий характер, повышает риск переломов костей при минимальной травме.

БИВАЛОС (СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ) – ИННОВАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ С ДВОЙНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ

Бивалос является новым антиостеопоретическим препаратом с уникальным двойным механизмом действия. Бивалос одновременно повышает формирование и уменьшает резорбцию кости, что приводит к восстановлению физиологического баланса ремоделирования костной ткани, и к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные через 5 лет лечения Бивалосом, подтвердили положительное влияние Бивалоса на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведенные клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS убедительно показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2,0 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу – снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Бивалос снижает риск развития переломов позвонков на 49% к концу 1 года лечения и на 43% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет) через 5 лет терапии, эффективность остается достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Полученные данные в ходе плацебоконтролируемых исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, позволяют отнести стронция ранелат к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза.

Показания к применению: Лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.

Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Медицина климактерия / Под ред. Сметник В.П. - Ярославль.: Литера, 2006. - С. 656–686.
Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под ред. Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. - С. 8–157.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / Под ред.Кулакова В.И., Серова В.Н. -М.: Литера, 2005. - С. 615–624.
Руководство по климактерию / Под ред. Сметник В.П., Кулакова В.И. - М.: МИА, 2004. - 685 с.
Руководство по остеопорозу / Под ред. Беневоленской Л.И. - М.: Бином, 2003. - С. 217–244.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: МИА, 2003. - С. 504–515.
Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз - новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии миакальциком // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12., № 2. - С. 3–6.
Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. - М.: МИА, 2002. - С. 57–72.
Gennazzani A.R. Postmenopausal osteoporosis // Tailor and Fransis Group. - 2006. - Р. 141–270.
Meunier P.J., Roux C., Seeman А. et al. The effect of strontium ranelate on the risk of vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 459–468.
Naftolin F., Shneider H.P., Sturdee D.W. Executive committee of the International Menopause Society. Guidelines for the hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond // Climacteric. - 2004. - Vol. 2004. - P. 8–11.
Stevenson J.C. Long term effects of hormone replacement therapy // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 253–254.
Sturdee D.W. The facts of the hormone therapy for menopausal women // Parthenon Publishing. - 2004. - P. 73–96.
Rees M., Mander T. Managing the menopause without oestrogen // Royal Society of medicine. - 2004. - P. 9–15.
Rizzoli R. Atlas of postmenopausal osteoporosis. - Current Medicine Group, 2005. - P. 25–90.v

Постменопаузальный остеопороз - это заболевание скелета, проявляющееся повышенной хрупкостью костей и склонностью к переломам на фоне возрастного угасания функции яичников.
Снижение массы скелета и прочности костей начинается уже в 35-40 лет. После прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) этот процесс значительно ускоряется, что связано с недостаточным образованием эстрогенов - женских половых гормонов.
При развитии выраженного постменопаузального остеопороза наиболее характерны переломы позвонков, костей предплечья и шейки бедренной кости.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Долгое время остеопороз протекает без клинических проявлений. И только после значительной потери костной массы возникают следующие симптомы:

• боль в спине (в области поясницы и крестца), усиливающаяся при ходьбе, поворотах туловища, поднятии тяжестей;
• чувство тяжести в позвоночнике между лопатками, быстрая утомляемость;
• боли в области костей таза (пояса нижних конечностей), в костях ног;
• компрессионные переломы позвонков (уменьшается высота тела позвонка), переломы лучевых костей (кость между запястьем и локтевым суставом), лодыжек (костей голени), костей бедра, возникающие после незначительной нагрузки или легкого падения или вовсе без причины;
• нарушение осанки, искривление позвоночника, снижение роста (иногда на несколько сантиметров в год).

Причины

Причины постменопаузального остеопороза:

• снижение количества эстрогенов (женских половых гормонов), которые регулируют процессы восстановления и обновления костной ткани, участвуют в обмене кальция (минерала, необходимого для прочности костей);
• неправильное питание (нехватка в рационе молочных продуктов, овощей, зелени, бобовых, рыбы, избыток жиров, легкоусвояемых углеводов, соли и др.);
• снижение физической активности.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

• возраст старше 65 лет;
• европеоидная раса;
• наследственная предрасположенность (остеопороз или частые переломы у родственников);
• длительный прием глюкокортикоидов (лекарственных препаратов - гормонов коры надпочечников и их аналогов);
• вынужденная неподвижность (например, после нарушения мозгового кровообращения - инсульта), длительный постельный режим при различных заболеваниях;
• пониженная масса тела;
• раннее наступление менопаузы (последняя менструация (ежемесячное маточное кровотечение, связанное с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте до 45 лет);
• предшествующие гинекологические заболевания (бесплодие, удаленные яичники, скудные менструации или их отсутствие и др.);
• курение;
• избыточное потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола и др.)
• злоупотребление алкоголем.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (наличие болей в позвоночнике и костях, « случайные» переломы, длительный прием каких-либо лекарственных препаратов, особенности питания и др.).
• Анализ наследственного анамнеза (страдали ли родственники подобными заболеваниями, частыми переломами и др.).
• Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, количество беременностей, абортов и т. д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, как давно прекратились менструации и т. д.).
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) - рентгеновский метод исследования плотности различных частей скелета (чаще всего позвоночника, костей предплечья и бедренной кости), имеющий высокую точность и позволяющий диагностировать остеопороз на ранних стадиях (при еще незначительной потере костной массы).
• Биохимический анализ крови (определение в крови концентрации кальция, фосфора, натрия, калия, хлора, белка, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы и др.).
• Анализ суточной мочи на концентрацию кальция.
• Определение биохимических показателей (маркеров) костного поражения. Анализ, с одной стороны, показывает количество продуктов распада кости, а с другой - аминокислот и ферментов, участвующих при ее построении. В зависимости от соотношения этих маркеров можно сделать вывод о преобладании процессов распада (резорбции) кости над ее восстановлением при остеопорозе.

Лечение постменопаузального остеопороза

• Диета, обогащенная молочными продуктами, морепродуктами, бобовыми.
• Лечебная физкультура.
• Ношение корсетов или специальных фиксаторов, снижающих риск переломов.
• Прием препаратов кальция и витамина D.
• Заместительная гормональная терапия аналогами половых гормонов (эстрогены, а также их комбинации с другими гормонами).
• Прием препаратов, замедляющих разрушение костей (бисфосфонаты, кальцитонины и др.).
• Прием препаратов, усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, аналоги гормонов паращитовидной железы, андрогены и др.).

Осложнения и последствия

• Постоянные боли в костях.
• Переломы костей при подъеме тяжестей, легких падениях, ушибах, неловком движении, то есть при минимальной травме или вовсе без видимой причины.
• Искривление позвоночника.
• Уменьшение роста – « стаптывание», иногда до 4-х см в год.
• Снижение уровня качества жизни.

Профилактика постменопаузального остеопороза

• Рациональное питание, обогащение диеты продуктами, содержащими кальций (молочные продукты, рыбные консервы, орехи, морепродукты, овощи, листовая зелень).
• Подвижный образ жизни, физическая культура, регулярные упражнения в соответствии с возрастными нормами.
• Дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в особые периоды жизни (в детском возрасте, в период беременности и кормления грудью, в период постменопаузы (отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) на фоне возрастного угасания функции яичников)).
• Отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).
• Умеренное употребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола, энергетические напитки).
• Дозированное пребывание на солнце.
• Своевременное и полное лечение гинекологических заболеваний, а также состояний, связанных с дефицитом или нарушением баланса гормонов в организме.
• Регулярное посещение (2 раза в год).

• Авторы

  1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
  2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
  3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
  4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
  5. Новая концепция в лечении постменопаузального остеопороза (обзор литературы) / С. В. Юренева. - журнал « Лечащий врач», №05, 2010 год.
  6. Постменопаузальный остеопороз / Н. В. Торопцова, О. А. Никитинская. - журнал « Лечащий врач», №03, 2009 год.
  7. Постменопаузальный остеопороз. Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза /С. В. Юренева. - Consilium Medicum Том 06/N 9, 2004 год.

2
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; ГБУ «Центр клинических исследований и оценки медицинских технологий» ДЗ Москвы

В лечении остеопороза за последние годы произошли существенные изменения, связанные как с созданием нового класса высокоэффективных средств, предотвращающих резорбцию кости, так и с запрещением к применению ранее широко назначавшихся лекарственных препаратов в связи с выявленными серьезными побочными эффектами. В статье также подробно рассматриваются этиологические (первичный остеопороз: постменопаузальный и сенильный; вторичный: развивающийся при длительным приеме глюкокортикоидов и т. д.) и патогенетические аспекты (в частности, дефицит половых гормонов, приводящий к ускорению процессов костного метаболизма с нарушением равновесия в сторону костной резорбции) остеопороза, применение антирезобтивных препаратов, подавляющих костную резорбцию, действующих на остеокласт (бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены).
Неизменным в группе антиостеопоротических средств остается кальций, необходимость в котором еще более возрастает при применении антирезорбтивных препаратов. В связи с этим возникает необходимость в выборе комплексного препарата, который содержал бы достаточное количество кальция с высокой биодоступностью в комбинации с витамином D, а также жизненно важных микроэлементов, необходимых в пожилом возрасте. Одним из таких препаратов является Кальцемин Адванс.

Ключевые слова: остеопороз, постменопауза, кальций, витамин D, Кальцемин, деносумаб, перелом, остеопения, бисфосфонаты, остеобласт.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Дугиева М.З. Постменопаузальный остеопороз: препараты кальция в современной стратегии профилактики и лечения // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №15. С. 1135-1139

Postmanopsaus osteoporosis: calcium preparations in the modern prevention and treatment strategy
Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

In the treatment of osteoporosis, there have been significant changes in recent years, related both to the creation of a new class of highly effective agents that prevent bone resorption, and to the prohibition of the use of previously widely prescribed drugs in connection with the revealed serious side effects. The article also discusses in detail etiological (primary osteoporosis: postmenopausal and senile, secondary: developing with long-term administration of glucocorticoids, etc.) and pathogenetic aspects (in particular, the deficiency of sex hormones, which leads to acceleration of bone metabolism processes with imbalance towards the bone resorption) of osteoporosis, the use of anti-resorption drugs that inhibit bone resorption acting on osteoclast (bisphosphonates, denosumab, selective modulators of estrogen receptors, estrogens), enhancing bone formation (fluorides, anabolic steroids, androgens). The unchanged preparation in the group of anti-osteoporotic remedies is calcium, the need for which is even greater with the use of antiresorptive drugs. In this regard, there is a need to select a complex preparation that contains a sufficient amount of calcium with high bioavailability in combination with vitamin D, as well as vital microelements needed in old age. One of these drugs is Calcemin Advance.

Key words: osteoporosis, postmenopause, calcium, vitamin D, Calcemin, denosumab, fracture, osteopenia, bisphosphonates, osteoblast.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z. Postmanopsaus osteoporosis: calcium preparations in the modern prevention and treatment strategy // RMJ. 2017. № 15. P. 1135–1140.

Статья посвящена роли препаратов кальция в современной стратегии профилактики и лечения постменопаузального остеопороза

Остеопороз (ОП) – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. В основном происходят переломы тел позвонков, шейки бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости или других локализаций. Большинство пациентов, страдающих ОП, – женщины в постменопаузе.
В настоящее время ОП является одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смертности пожилых людей, становясь глобальной мировой проблемой. В США ОП находится в ряду эпидемических заболеваний, затрагивая более 20 млн людей. В нашей стране этим заболеванием страдают более 30% женщин в возрасте 50 лет (1 случай на 3 женщины), при этом в среднем 24% из них перенесли по крайней мере 1 перелом . Летальность вследствие осложнений, обусловленных остеопоротическими переломами, в популяции женщин европеоидной расы старше 50 лет составляет 2,8%, что соответствует показателю летальности от рака молочной железы (РМЖ). При этом риск перелома бедра равен суммарному риску РМЖ, рака матки и рака яичников .

Этиология

Выделяют два основных типа ОП – первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный, развивающийся как следствие другого патологического процесса (например, при длительном приеме глюкокортикоидов и др.). В патогенезе постменопаузального ОП основное значение приобретают дефицит эстрогенов и связанная с этим ускоренная потеря костной массы, поэтому женщины в 2 раза чаще, чем мужчины, страдают ОП. Основными причинами развития сенильного ОП являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, следствием чего являются вторичный гиперпаратиреоз и ускорение костного ремоделирования. Постменопаузальный ОП есть результат возрастного дефицита эстрогенов. За первые 15 лет менопаузы может наблюдаться до 75% и более потери костной ткани. Быстрее всего на дефицит эстрогенов реагирует метаболически активная трабекулярная кость тел позвонков, которая начинает значительно уменьшаться еще в перименопаузе. Потеря же костной ткани лучевой кости начинается на втором году после менопаузы. Чем ниже уровень эстрогенов, тем быстрее происходит утрата костной массы. Женщины с низкой массой ткани костей в пременопаузе и ускоренной ее потерей в менопаузе имеют самый высокий риск переломов. Потеря костной массы у женщин в возрасте от 50 до 64 лет может составлять до 22%. В группу риска также попадают женщины, принимающие препараты, блокирующие синтез эстрогенов в яичниках, а также перенесшие овариэктомию. У последних потеря костной массы увеличивается вдвое.

Патогенетические механизмы потери костной массы

В патогенезе постменопаузального ОП ведущим фактором является дефицит половых гормонов, что приводит к ускорению процессов костного метаболизма с нарушением равновесия в сторону костной резорбции . Половые гормоны влияют на костную ткань посредством связывания со специфическими рецепторами на остеобластах, и губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для половых гормонов. Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, способных оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты. Так, пролиферацию, дифференцировку и общую активность остеобластов (синтез коллагена, образование костного матрикса) стимулируют трансформирующий ростовой фактор, инсулиноподобные факторы роста (соматомедины), aльфа-микроглобулин, остеопектин и другие факторы. Стимуляция пролиферации, дифференцировки и резорбтивной активности остеокластов осуществляют простагландины Е2, интерлейкины-1 и -6, вазоактивный интестинальный пептид, интерферон, фактор некроза опухолей, лимфотоксины, макрофагальный колонизирующий фактор и др. .
Важную роль в понимании патогенеза ОП сыграло открытие цитокиновой системы RANK/RANKL/OPG. RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa B) выделяется остеокластами и их частицами-предшественниками и активируется RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa B Ligand). RANKL – сигнальный протеин, вырабатываемый остеобластами. Соединяясь с RANK, он вызывает дифференцировку и активацию остеокластов. Эндогенным ингибитором RANKL является OPG. Он регулирует баланс костного ремоделирования .
Изменение соотношения RANKL/OPG в сторону первого приводит к резорбции и потере костной ткани и, как следствие, развитию заболеваний костей.
До наступления менопаузы процессы резорбции и образования костной ткани сбалансированы. Уменьшение уровня эстрогенов во время менопаузы или после овариэктомии приводит к увеличению выработки RANKL, являющегося основным медиатором образования, функционирования и выживания остеокластов. Как следствие, повышается костная резорбция. Избыточная резорбция обусловливает потерю костной ткани, точнее, развитие ОП. Следовательно, ингибирование RANKL улучшает состояние костной ткани при ОП.
Патогенез ОП также связан с нарушением структуры коллагеновой сетки. Коллагеновые фибриллы являются механической основой всех видов соединительной ткани, в частности, костной. Коллаген I типа образует наиважнейший компонент коллагеновой сети – протяженные фибриллы, которые минерализуются гидроксиапатитом кальция и связывают ион кальция аминокислотными остатками. Взаимодействие кальция и коллагена зависит от активности ряда кофакторов (ионов Са2+, Mg2+, Fe2+, Mn2+, Zn2+, Cu и др.) и ферментов, регулирующих уровень внутриклеточного кальция. На биосинтез коллагена влияют Са-зависимые белки.

Основные принципы профилактики и лечения

ОП – это хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Основной задачей его лечения является нормализация процессов костного ремоделирования, т. е. подавление костной резорбции и стимуляция костеобразования, что приводит к улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Костный обмен характеризуется сопряженностью, и при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Это достигается посредством применения немедикаментозных (профилактических) и фармакологических методов (патогенетическая терапия).
Патогенетическая терапия ОП включает антирезобтивные препараты, подавляющие костную резорбцию, действующие на остеокласт (бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены), а также лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (соли кальция, витамин D и его активные метаболиты и др.) .
В настоящее время наиболее широко используемыми препаратами первой линии терапии постменопаузального ОП являются деносумаб и азотсодержащие бисфосфонаты. Механизмы действия деносумаба и бисфосфонатов существенно различаются.
Бисфосфонаты (БФ) – алендроновая кислота, ризендроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота. БФ встраиваются в костный матрикс в месте резорбции и влияют на функционирование активированных остеокластов, воздействуя главным образом на трабекулярную костную ткань. БФ представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов, в которых атом кислорода заменен на атом углерода, что делает молекулу более стабильной. При костной резорбции остеокласт захватывает БФ, наиболее вероятно, вместе с кальцием и костным матриксом .
Вследствие этого останавливается модификация сигнальных белков, важных для нормальной функции остеокласта. Таким образом, ухудшается работа остеокласта, уменьшается резорбтивная поверхность, что в дальнейшем может приводить к апоптозу . Рекомендуются для повышения минеральной плотности костной ткани (МПК) у пациенток с постменопаузальным ОП.
Деносумаб . Моноклональное человеческое антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL) . Известно, что в основе развития ОП лежит избыточная продукция остеобластами RANKL. Связывая RANKL подобно OPG (osteoprotegerin), деносумаб предотвращает взаимодействие RANK с RANKL и уменьшает привлечение зрелых остеокластов. В результате снижаются дифференцировка, активность и жизнеспособность остеокластов, и, как следствие, подавляется костная резорбция, увеличивается МПК во всех отделах скелета. В отличие от других антирезорбтивных препаратов БФ деносумаб уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, будучи биологическим препаратом, деносумаб не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения .
Доказано, что прогрессирование потери трабекулярной и кортикальной костной ткани связано с увеличением частоты переломов позвонков и бедра. Подавляя биохимические маркеры костного обмена и повышая МПК – трабекулярной и кортикальной, деносумаб эффективно предупреждает переломы у пациенток с постменопаузальным ОП, препятствует потере МПК и способствует ее повышению. Деносумаб может способствовать развитию гипокальциемии, поэтому важно компенсировать дефицит витамина D до начала лечения и обеспечить достаточное поступление кальция. В новых клинических рекомендациях Американской коллегии врачей (ACP) по лечению ОП женщинам с этим диагнозом рекомендовано в течение 5 лет получать один из трех основных БФ или биопрепарат деносумаб, при этом им не требуется мониторинг МПК .
Терипаратид и Абалопаратид (генно-инженерные фрагменты молекулы паратгормона (1-34ПТГ)) относятся к анаболической терапии ОП. Анаболическое действие на остеобласт проявляется повышением продолжительности жизни костеобразующих клеток, уменьшением их апоптоза, увеличением дифференцировки мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту и, таким образом, усилением костеобразования . Рекомендуется дополнительно использовать у пациентов с тяжелым ОП, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе, у лиц с крайне высоким риском низкотравматических переломов, у пациентов с неэффективностью и/или непереносимостью предшествующей терапии.
Рекомендуется продолжать непрерывное лечение ОП таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ – 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет; максимально изученная продолжительность непрерывной терапии деносумабом – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом – 24 мес. .
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) рекомендована для профилактики ОП у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Если соблюдены рекомендации и МГТ начата вовремя, то она может рассматриваться в качестве терапии первой линии. После 60 лет назначение МГТ нецелесообразно и несет определенные риски. При назначении гормонотерапии необходимо использовать наименьшие эффективные дозы и с увеличением возраста снижать дозу препарата . В исследовании «The Woman’s Health Initiative (WHI)» выявили, что применение МГТ в течение 5 лет снижает риск развития переломов тел позвонков и переломов бедра на 34%, внепозвоночных переломов – на 23% . Глобальное исследование МГТ (WHI) продемонстрировало повышение риска ИБС, инсульта, инвазивного РМЖ, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей в течение 5 лет лечения стандартными дозами конъюгированных эквинэстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона ацетата (МПА). Однако последующий реанализ этих данных не подтвердил увеличение риска ИБС у женщин в возрасте до 60 лет, начавших лечение в первые 10 лет постменопаузы, в то время как повышенные риски РМЖ, инсульта и тромбоэмболии сохранялись, но были низкими .
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, базедоксифен) взаимодействуют с эстрогеновыми рецепторами, которые оказывают положительное влияние на костную ткань, не повышают риск РМЖ , сердечно-сосудистых осложнений и гиперплазии эндометрия, но возможны тромбоэмболические осложнения . Их применение предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике и бедре у здоровых женщин в пост-менопаузе без ОП, но не увеличивает МПК . Однако в последних рекомендациях АСР ралоксифен не рекомендуется назначать для лечения ОП в связи с тем, что он увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий.
Все препараты для лечения ОП рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D.

Кальций и витамин D

С учетом того, что кальций является основной структурной единицей костей скелета (99% всего кальция организма содержится в костной ткани), он играет значимую роль в профилактике и лечении ОП (остеопении). Известно, что потребность в кальции меняется в зависимости от возраста. Риск переломов зависит от двух факторов: пика костной массы в зрелости (в возрасте 30 лет) и последующего уровня потери кости.
В качестве профилактики ОП достаточное его поступление необходимо в детском и юношеском возрасте, у женщин во время беременности и послеродовом периоде, на протяжении пери- и постменопаузы, в старческом возрасте.

Возрастные нормы потребления кальция (мг) :
– дети до 3 лет – 700;
– дети от 4 до 10 лет – 1000;
– дети от 10 до 13 лет – 1300;
– подростки от 13 до16 лет – 1300;
– лица старше 16 и до 50 лет – 1000;
– женщины в менопаузе или старше 50 лет – 1000–1500;
– беременные и кормящие грудью женщины – 1000–1300.

Кальций, получаемый нашим организмом естественным путем из продуктов питания, приносит намного больше пользы, чем пищевые добавки, но в связи с ухудшением качества продуктов питания мы не получаем и половины дневной нормы. В некоторых странах даже проводится обогащение часто используемых продуктов кальцием (круп, соков, хлеба). Необходимо учитывать и тот факт, что у детей всасывается до 50–70%, а у взрослых – всего 25–35% кальция, поступающего с пищей. Дефицит усугубляется при различных заболеваниях желудка и кишечника, нарушающих всасывание кальция, что довольно часто встречается в пожилом возрасте.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ежедневный дефицит кальция у большинства взрослого населения составляет от 500 мг кальция, что диктует необходимость назначения лекарственных препаратов кальция, особенно больным ОП.
Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что поступление кальция в организм (в количестве 1000 мг и более в сутки) может замедлять потерю костной массы в постменопаузе. Наиболее эффективно это показано на женщинах, находящихся в постменопаузе в течение 5 лет и более, а также пациентках, чья диета изначально была бедна кальцием, кто имел клинически доказанный ОП. В метаанализе 17 исследований, продолжавшихся до 3-х лет, более 50 тыс. пациентов получали один кальций или в сочетании с витамином D. В результате изолированного приема кальция было отмечено снижение на 12% риска переломов разных локализаций, включая позвонки, бедренную кость и предплечье .
Рекомендуемое потребление кальция в постменопаузальном возрасте составляет 1000–1500 мг/сут и показано независимо от наличия факторов риска ОП и состояния костной массы.
Обеспечение достаточного потребления кальция требуется также и при проведении всех терапевтических программ. Это обусловлено прежде всего гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонин, БФ, иприфлавон), а с другой – возможным нарушением минерализации костной ткани при использовании фторидов, БФ I поколения. Кальций в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ должны быть обязательной частью стратегии лечения ОП всеми имеющимися антирезорбтивными препаратами (БФ, деносумабом, заместительной гормональной терапией, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов) при отсутствии гиперкальциемии. Прием кальция после прекращения терапии остеопоротическими препаратами в определенной степени позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета»).
Восполнение дефицита кальция употреблением кальцийсодержащих продуктов, особенно для пожилых людей, иногда становится трудновыполнимой задачей, т. к. для получения 1000 мг кальция с пищей необходимо принять, например, 1 л молока, 200 г сыра, 300 г творога, однако такое количество может содержать и большое количество холестерина . В связи с этим чаще всего рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов.
Наряду с препаратами кальция базисом терапии ОП являются препараты витамина D. В присутствии достаточного количества кальция витамин D способен активировать абсорбцию его в кишечнике на 70–80% и обеспечивает минерализацию скелета.
Витамин D - это группа стероидных гормонов, которые образуются в организме на основе поступающих с пищевыми продуктами витаминов D2 и D3 и синтезирующегося в коже под действием ультрафиолетовых лучей витамина D3 .
Витамин D - важный регулятор костного обмена, также может ассоциироваться с развитием сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарным диабетом, рассеянным склерозом и др.

Рекомендуемые дневные дозы витамина D (МЕ/сут) :
– дети 0–12 мес. – 400;
– дети 1–17 лет – 600;
– лица 19–50 лет – 600–800;
– лица старше 50 лет – 800–1000;
– при беременности/лактации – 800–1200.

Дозы для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл у лиц с ранее диагностированными низкими уровнями витамина D, как правило, выше профилактических и составляют не менее 1500–2000 МЕ колекальциферола в сутки .
Низкий уровень витамина D в организме может быть вызван нарушением его синтеза, недостаточным содержанием в пищевом рационе, ограниченным пребыванием на солнце. Одной из основных причин мирового дефицита витамина D является недостаточное воздействие солнечного излучения. В северных широтах синтез витамина D в коже может быть ограничен полугодом. Также немаловажно, что у пожилых людей имеется возрастное снижение способности кожи продуцировать D3, а также то, что абсорбция его в кишечнике с возрастом снижается . Постменопауза и возрастной дефицит эстрогенов также влияют на усвоение витамина D.
Доказано, что в кишечнике эстрогены взаимодействуют с метаболитами витамина D. Эстрогены оказывают стимулирующее влияние на экспрессию рецептора витамина D на поверхности эпителиальной клетки кишечника, который участвует в транспорте кальция через слизистую оболочку. Таким образом, негативное воздействие дефицита витамина D на состояние костей пожилых пациенток увеличивается из-за дефицита эстрогенов, отвечающих за экспрессию 1,25(ОН)2D3-рецептора.
Длительно существующие низкие уровни витамина D могут приводить к недостаточной абсорбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается вторичный гиперпаратиреоз с повышением мобилизации кальция из костей, развитием ОП, в ряде случаев – в сочетании с остеомаляцией. Витамин D поддерживает формирование и обменные процессы в мышечной ткани, особенно на уровне быстрых мышечных волокон (имеется повышенный риск падений у лиц с дефицитом этого витамина) Назначение D3 с кальцием приводит к увеличению мышечной силы и координации движений и снижает частоту переломов от падения у пожилых .
Полное восполнение дефицита витамина D пищевыми продуктами не всегда представляется возможным, т. к. он содержится в основном в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, лосось), в рыбьем жире, печени и жире водных млекопитающих . Профилактика дефицита витамина D рекомендуется с применением активных метаболитов витамина D: колекальциферола (D3) и эргокальциферола (D2). В лечебных же программах дефицит витамина D восполняется только препаратом колекальциферола, который рекомендован у пожилых пациентов с высоким риском падений как монотерапия или в комбинации с антирезорбтивной терапией. Суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ . Комбинация кальция с витамином D снижает на 12% (p=0,025) риск всех переломов, на 26% – риск переломов бедра (p=0,005) .

Чем восполнять дефицит?

Современные кальцийсодержащие добавки могут быть моно- или комбинированными препаратами, содержать только витамин D, микроэлементы или быть комплексными витаминными препаратами. Однако для последних характерно присутствие в составе небольшой дозы кальция, а монопрепараты требуют обязательного дополнения витамином D. Существует несколько видов кальция.
Карбонат кальция снижает секрецию желудочного сока (эффект «забуферивания»), может вызвать метеоризм, запоры, тошноту и боли в животе и не рекомендуется пациентам с пониженной секрецией. А, как известно, пожилые пациенты, страдающие ОП, как правило, имеют «букет» заболеваний ЖКТ, в т. ч. атрофические заболевания.
Цитрат кальция (лимоннокислый кальций). Кальция цитрат – это химическое соединение солей кальция и лимонной кислоты. Степень усвоения цитрата кальция равна 44% и в 2,5 раза выше, чем у карбоната. Для его усвоения не требуется соляная кислота желудочного сока. Поэтому он предпочтителен для людей пожилого возраста, страдающих атрофическими заболеваниями ЖКТ, и в меньшей степени вызывает диспептические явления, чем другие соли кальция. В исследовании с участием женщин в постменопаузальном периоде установлено, что цитрат кальция по сравнению с карбонатом не только обеспечивал более высокий пик подъема уровня кальция в крови, но и существенно уменьшал выброс кальция с мочой. Кроме того, цитрат кальция приводил к более сильному снижению уровня паратгормона, того самого, который вымывает кальций из костей.
Хелат кальция. Аминокислотные хелаты также обладают высокой биодоступностью, меньшими побочными эффектами, при их применении не образуются камни в почках, но цена их на порядок выше цены цитрата кальция.
Идеальный препарат для лечения и профилактики ОП в своем составе должен содержать достаточное количество легкоусвояемого кальция и витамина D и должен быть доступен по цене с учетом длительности его применения. Помимо этого, учитывая, что в пожилом возрасте нарушено всасывание, а зачастую и адекватное поступление с пищей многих жизненно важных микроэлементов, желательно, чтобы в состав его входили и макро- и микроэлементы. Одним из таких препаратов является Кальцемин Адванс, в 1 таблетке которого содержатся 500 мг кальция в виде его солей – цитрата и карбоната, витамин D3 (холекальциферол) 200 МЕ и остеохондропротективные микро- и макроэлементы, необходимые для нормального развития и функционирования костной и хрящевой тканей: цинк (7,5 мг), медь (1 мг), марганец (1,8 мг), бор (250 мкг) и магний (40 мг).
Цинк, входящий в состав Кальцемина, обеспечивает активность более 200 ферментов, в т. ч. и щелочной фосфатазы. Марганец нормализует синтез гликозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность паратиреоидного гормона, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора. Таким образом, бор способствует нормализации метаболизма костной ткани независимо от витамина D. Содержащийся в препарате магний является дополнительным фактором повышения биодоступности кальция, купирует судороги в нижних конечностях у больных ОП. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Коллаген играет важнейшую роль в удержании кальция в костной ткани, являясь основным компонентом органического костного матрикса. Необходимым условием для восстановления структуры кости при регенерации кости при постменопаузальном и лекарственном ОП, срастании переломов, а также при других нарушениях целостности кости является улучшение биосинтеза коллагена. Кальцемин Адванс способствует синтезу коллагенового матрикса и насыщению костной ткани необходимыми микро- и макроэлементами, а также останавливает вымывание кальция, сохраняя прочность костной ткани.
Эффективность препарата Кальцемин Адванс для лечения постменопаузального ОП подтверждена в различных исследованиях. Так, было проведено открытое контролируемое исследование по изучению эффективности и переносимости комплексного препарата Кальцемин Адванс при остеопении у женщин в постменопаузе в сравнении с женщинами, которые корригировали дефицит приемом карбоната кальция. При анализе показателей МПК было установлено, что у пациенток 1-й группы, принимавших Кальцемин Адванс, отмечалось как минимум сохранение исходной МПК в исследуемой области или ее повышение (прирост костной массы составил в среднем 3,55%), в то время как у больных 2-й группы, принимавших карбонат кальция, наблюдалась отрицательная динамика (снижение МПК в исследуемой области на 1,02%) через 12 мес. терапии .
В другом наблюдении (А.М. Лила) была доказана эффективность применения препарата Кальцемин Адванс для профилактики ОП в период постменопаузы. У женщин 45–65 лет, имеющих 2 и более факторов риска развития ОП, получавших терапию Кальцемином Адванс, отмечалось стабильное состояние МПК, в то время как в контрольной группе МПК уменьшилась во всех оцениваемых зонах, что особенно было выражено в поясничном отделе позвоночника, и это снижение было достоверным .
В 3-летнем многоцентровом клиническом исследовании женщины, получавшие Кальцемин Адванс, через 12 мес. наблюдения в группе лечения имели стабильную МПК, уменьшение болевых ощущений и улучшение ежедневной активности по сравнению с контрольной группой, где проводилась коррекция питанием.
Во всех наблюдениях отмечались хорошая переносимость и биодоступность препарата, отсутствие значимых неблагоприятных явлений. Высокая эффективность препарата Кальцемин Адванс установлена у пациентов травматологического профиля с признаками ОП . Полученные результаты свидетельствуют об эффективности длительной терапии комбинированным препаратом Кальцемин Адванс в лечении и профилактике постменопаузального ОП, применение препарата способствует не только стабилизации, но и увеличению МПК. Важным является установленная хорошая переносимость Кальцемина Адванс при его длительном применении .
Также следует отметить, что в настоящее время предпочтение в выборе отдается препаратам кальция с содержанием минералов. Кальцемин Адванс в отличие от других препаратов, содержит кальций и минералы, формирующие коллагеновую сетку, что удерживает кальций в костях и, следовательно, повышает минеральную плотность кости. В 52-недельном открытом пилотном исследовании по оценке влияния препарата Кальцемин Адванс и золедроновой кислоты внутривенно в сравнении с применением других препаратов кальция и золедроновой кислоты внутривенно у 38 пациенток с постменопаузальным ОП в возрасте от 50 до 65 лет выявлено, что через 12 мес. прирост МПК по L1-L4 оказался достоверно выше в группе, получавшей Кальцемин Адванс. Также в этой группе достоверно уменьшилась интенсивность болевого синдрома и не выявлялась гиперкальциурия, в отличие от группы сравнения .
Профилактическое лечение следует начинать всем женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска ОП. Кальцемин Адванс целесообразно принимать 2 р./сут, т. к. в низких дозах наблюдается лучшая всасываемость кальция. Препарат лучше принимать в обеденное время и вечером (во время еды), что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи вследствие циркадного ускорения резорбтивных процессов в кости. С учетом хорошей переносимости препарат может назначаться длительно как в варианте монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими препаратами.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Остеопороз – от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии XX–XXI в. // Проблемы эндокринологии. 2011. Т. 57. С. 35–45 .
2. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А. Современные подходы к лечению постменопаузального остеопороза // Новости медицины и фармации. 2013. № 3. С. 444 .
3. Hordon L.D., Raisi M., Aaron J.E. Trabecular architecture in women and men of similar bone mass with and without vertebral fractures: two–dimensional histology // Bone. 2000. Vol. 27(2). P. 271–276.
4. Доскина Е.В. Остеопороз – сложности лечения болезни и пути их преодоления // РМЖ. 2011. № 27. С. 1685 .
5. Серов В.Н., Михайлова О.И., Блинова Т.В. Основные принципы профилактики и лечения постменопаузального остеопороза // РМЖ. 2009. № 16. С. 1009 .
6. McClung M. Inhibition of RANKL as a treatment for osteoporosis: Preclinical and early clinical studies // Current Osteoporosis Reports. 2006. Vol. 4(1). P. 28–33. doi:10.1007/s11914-006-0012-7.
7. Бадокин В.В. Европейские рекомендации (ESCEO) 2014 г. по лечению больных остеоартрозом // РМЖ. 2014. № 30. С. 2149 .
8. Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // РМЖ. 2008. № 6. С. 409 .
9. Thompson K. Cytosolic Entry of Bisphosphonate Drugs Requires Acidification of Vesicles after Fluid-Phase Endocytosis // Molecular Pharmacology. 2006. Vol. 69(5). P. 1624–1632. doi:10.1124/mol.105.020776.
10. Dunford J., Rogers M., Ebetino F., Phipps R., Coxon F. Inhibition of Protein Prenylation by Bisphosphonates Causes Sustained Activation of Rac, Cdc42, and Rho GTPases // J Bone Miner Res. 2006. Vol. 21(5). P. 684–694. doi:10.1359/jbmr.060118.
11. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Бисфосфонаты в терапии постменопаузального остеопороза // Доктор Ру. 2010. № 58(7). С. 29–38 .
12. Miller P., Bolognese M., Lewiecki E. et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial // Bone. 2008. Vol. 43(2). P. 222–229. doi:10.1016/j.bone.2008.04.007.
13. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Новые направления в терапии остеопороза – применение моноклональных человеческих антител к RANKL (Деносумаб) // Остеопороз и остеопатии. 2011. № 2. С. 19–22 .
14. Cummings S., Martin J., McClung M. et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis // N Engl J Med. 2009. Vol. 361(8). P. 756–765. doi: 10.1056/NEJMoa0809493. Epub 2009 Aug 11.
15. Qaseem A., Forciea M.A., McLean R.M. et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians // Ann Intern Med (Annals.org). May 8, 2017.
16. Marie P. Signaling Pathways Affecting Skeletal Health // Current Osteoporosis Reports. 2012. Vol. 10(3). P. 190–198. doi:10.1007/s11914-012-0109-0.
17. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Терипаратид: эффективность, безопасность и область применения // Остеопороз и остеопатии. 2013. № 2. С. 32–40 .
18. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Остеопороз. Клинические рекомендации. М., 2016 .
19. Baber R., Panay N., Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19(2). P. 109–150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
20. Ettinger B., Ensrud K., Wallace R. et al. Effects of Ultralow-Dose Transdermal Estradiol on Bone Mineral Density: A Randomized Clinical Trial // Obstetrics and Gynecology. 2004. Vol. 104(3). P. 443–451. doi:10.1097/01.aog.0000137833.43248.79.
21. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principle results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. 2002. Vol. 288(3). P. 321–333.
22. De Villiers T.J., Hall J.E., Pinkerton J.V. et al. Revised global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // J. Climacteric. 2016. Vol. 19(4). P. 313–315.
23. Cauley J.A., Norton L., Lippman M.E. et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation // Breast Cancer Res Treat. 2001. Vol. 65(2). P. 125–134.
24. Martino S., Cauley, J.A., Barrett-Connor E. et al. CORE Investigators. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene // J Natl Cancer Inst. 2004. Vol. 96(23). P. 1751–1761.
25. Barrett-Connor E., Mosca L., Collins P. et al. Raloxifene Use for The Heart (RUTH) Trial Investigators. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women // N Engl J Med. 2006. Vol. 355(2). P. 125–137.
26. Palacios S., Silverman S., de Villiers T. et al. A 7-year randomized, placebo-controlled trial assessing the long-term efficacy and safety of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis // Menopause. 2015. Vol. 22(8). P. 806–813. doi:10.1097/gme.0000000000000419.
27. Christiansen C., Chesnut III C., Adachi J. et al. Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis // BMC Musculoskeletal Disorders. 2010. Vol. 11(1). P. 130. doi:10.1186/1471-2474-11-130.
28. De Villiers T., Chines A., Palacios S. et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled phase 3 trial // Osteoporosis International. 2010. Vol. 22(2). P. 567–576. doi:10.1007/s00198-010-1302-6.
29. Miller P., Chines A., Christiansen C. et al. Effects of Bazedoxifene on BMD and Bone Turnover in Postmenopausal Women: 2-Yr Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-, and Active-Controlled Study // J Bone Miner Res. 2007. Vol. 23(4). P. 525–535. doi:10.1359/jbmr.071206.
30. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D // Washington, DC: National Academy Press, 2010. www.iom.edu/vitamin.
31. Tang B.M., Eslick C.D., Nowson C. et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older; a meta-analysis // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 657–666.
32. Boonen S., Bischoff-Ferrari H., Cooper C. et al. Addressing the Musculoskeletal Components of Fracture Risk with Calcium and Vitamin D: A Review of the Evidence // Calcified Tissue International. 2006. Vol. 78(5). P. 257–270. doi:10.1007/s00223-005-0009-8.
33. Body J., Bergmann P., Boonen S. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document by the Belgian Bone Club // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(10). P. 1657–1680. doi:10.1007/s00198-010-1223-4.
34. Лесняк О.М., Закроева А.Г. Современные возможности медикаментозного лечения постменопаузального остеопороза и пути решения проблем комплаентности // Лечащий врач. 2012. № 7. С. 94 .
35. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина Д у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62. № 4. С. 60–84 .
36. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C. et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 291. P. 1999–2006.
37. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96(7). P. 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
38. Mithal A., Wahl D., Bonjour J. et al. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D // Osteoporosis International. 2009. Vol. 20(11). P. 1821–1821. doi:10.1007/s00198-009-1030-y.
39. Broe K., Chen T., Weinberg J. et al. A Higher Dose of Vitamin D Reduces the Risk of Falls in Nursing Home Residents: A Randomized, Multiple-Dose Study // Journal of the American Geriatrics Society. 2007. Vol. 55(2). P. 234–239. doi:10.1111/j.1532-5415.2007.01048.x.
40. Пигарова Е.А., Плещева А.В., Мокрышева Н.Г., Дзеранова Л.К. Роль витамина D в мышечной ткани // Практикующий врач сегодня. 2014. № 2–3. С. 11–14 .
41. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J. et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(7). P. 1151–1154. doi:10.1007/s00198-010-1285-3.
42. Heller H.J. et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calciumsupplements in postmenopausal women // Journal of Clinical Pharmacology. 2000. Vol. 40. P. 1237–1244.
43. Лила А.М., Мазуров В.И. Роль Кальцемина адванс в профилактике постменопаузального остеопороза (результаты 12-месячного клинического исследования) // РМЖ. 2007. № 26. С. 1991 .
44. Беневоленская Л.И., Торопцова Н.В. Остеопороз в практике семейного врача // РМЖ. 2004. № 12. С. 715–718 .
45. Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Беневоленская О.А. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // РМЖ. 2008. Т. 16. № 6. С. 409–413 .
46. Наумов А.В., Шамуилова М.М., Заиченко Д.М. Остеопороз: апокалипсис сегодня, Или трудовые будни врача // Вестник семейной медицины. 2012. № 3. С. 44–53 .
47. Лунева С.Н., Стогов М.В. Результаты клинического испытания препарата Кальцемин Адванс у пациентов ортопедо-травматологического профиля: Сб. клин. иссл. по препаратам кальцемин и кальцемин адванс. М., 2010. С. 33–37 .
48. Елисеева Л.Н., Ждамарова О.И., Басте З.А. Применение минерально-витаминного комплекса Кальцемин Адванс для профилактики и лечения остеопороза и других патологических состояний организма человека // РМЖ. 2015. № 10. С. 560 .
49. Мазуров В.И., Сергеева А.А., Трофимов Е.А. Роль препаратов кальция в комплексном лечении постменопаузального остеопороза // Медицинский совет. 2016. № 05. С. 50–55 .